Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): causas, erupción cutánea y tratamientos

El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrolisis epidérmica tóxica (TEN) son afecciones graves de la piel y de las mucosas que requieren evaluación médica urgente. Se caracterizan por una progresiva afectación cutánea y de mucosas, fiebre y malestar general, con riesgo de complicaciones sistémicas y mortalidad. Su manejo médico es complejo e habitualmente requiere ingreso hospitalario, atención multidisciplinaria y, a veces, cuidados intensivos.

Qué abarca Stevens-Johnson y TEN

El SJS y el TEN son condiciones relacionadas que algunos especialistas consideran como una misma entidad en distintos grados de severidad. El SJS se describe como menos intenso que TEN. En términos prácticos, la afectación cutánea puede variar con desprendimiento de la piel y afectación de mucosas, y la clasificación se basa principalmente en el porcentaje de piel afectada: SJS suele implicar menos de un umbral específico y TEN más del 30% del cuerpo. Aunque pueden presentarse como un solo espectro de gravedad, ambas condiciones pueden ser potencialmente vida: amenazantes si no se detectan y tratan de forma rápida y adecuada.

Nombres y conceptos relacionados

• Síndrome de Lyell es otro nombre histórico asociado a estas patologías cuando se considera la forma más grave (TEN).
• Se puede utilizar la expresión “síndrome de Stevens-Johnson/toxic epidermal necrolysis” para señalar la relación entre las dos entidades dentro de un mismo espectro.
• En algunos casos se habla de síndrome de Stevens-Johnson inducido por fármacos o de síndrome de Stevens-Johnson inducido por Mycoplasma cuando existe una causa concreta identificable.

Quiénes pueden presentar SJS o TEN

La afectación no está restringida a un único grupo de edad, aunque la mayor parte de los cuadros se observan en determinados escenarios. En la mayoría de los casos, el SJS ocurre en niños y adultos menores de 30 años, pero también se describe en otros grupos etarios. En términos de género, se han reportado más casos en mujeres que en hombres.

Patrones de aparición por grupo de edad

• Niños y adultos jóvenes: la mayoría de los cuadros se presentan en estas edades, con infecciones, especialmente neumonía por Mycoplasma, como causas más frecuentes en la infancia.
• Adultos: las medicaciones son la causa más frecuente de SJS/TEN en personas adultas.

Factores de riesgo y predisposición

La combinación de factores biológicos, ambientales y genéticos parece contribuir al desarrollo de estas alteraciones. Entre los factores conocidos se incluyen:

• Transplante de médula ósea y otras condiciones que debilitan el sistema inmunitario.
• Enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico.
• Infecciones crónicas o agudas, que pueden predisponer a reacciones adversas en mucosas y piel.
• Inmunodeficiencia o sistemas inmunitarios debilitados.
• Antecedentes familiares de SJS, que pueden indicar una predisposición biológica.
• Variaciones genéticas, especialmente en determinados antígenos de leucocitos humanos (HLA), que pueden aumentar el riesgo de desarrollar SJS/TEN ante ciertos fármacos o desencadenantes.

Síntomas y causas

Qué síntomas caracterizan SJS/TEN

Los signos y síntomas suelen aparecer de forma abrupta y progresiva, con afectación de la piel y de mucosas. Los elementos más habituales incluyen:

• Dolor cutáneo intenso y malestar general, a menudo precedido por fiebre.
• Erupción cutánea de color rojo o manchas rojas extensas.
• Ampollas y úlceras en la piel y en mucosas de la boca, la garganta, los ojos, los genitales y el ano.
• Desprendimiento de piel que puede dejar áreas desnudas, similar a quemadura.
• Sialorrea o babeteo excesivo y dificultad para tragar, por dolor bucal intenso.
• Ojos afectados con posibles forzamientos de cierre por inflamación y ampollas en las membranas oculares.
• Disuria o dolor al orinar, por afectación de las mucosas urinarias.

Causas principales

La génesis de estas condiciones es multifactorial y puede involucrar varias situaciones, entre las que destacan:

• Reacción alérgica a un fármaco, que es la causa más frecuente de SJS y, en la gran mayoría de los casos, de TEN.
• Infecciones, como neumonía por Mycoplasma, herpes o hepatitis A, que pueden actuar como disparadores en ciertos pacientes, especialmente niños.
• Enfermedad sustituta de injerto contra huésped (graft-versus-host disease) en personas que han recibido trasplantes.
• Desconocido; en algunos casos no se identifica una causa clara pese a la exploración clínica.

Qué fármacos suelen estar implicados

Entre los fármacos más frecuentemente asociados se encuentran:

• Antibacterianos sulfa.
• Antiepilépticos, como fenitoína ( Dilantin ), carbamazepina (Tegretol), lamotrigina (Lamictal) y fenobarbital (Luminal).
• Allopurinol (utilizado para tratar la gota y cálculos renales).
• AINEs no esteroideos, incluyendo piroxicam, nevirapina y diclofenaco.
• Antibióticos en general.

Factores que elevan la probabilidad de desarrollar SJS

Además de las causas específicas, existen condiciones que pueden aumentar el riesgo de presentar SJS/TEN cuando se expone a ciertos desencadenantes:

• Estado de inmunosupresión o enfermedad crónica avanzada.
• Historia familiar de reacciones graves a fármacos.
• Presencia de ciertas variantes genéticas que modulan la respuesta inmunitaria a medicamentos.

Diagnóstico y pruebas

Cómo se realiza el diagnóstico

El diagnóstico de SJS y TEN se fundamenta en la combinación de hallazgos clínicos y pruebas específicas. Los profesionales de la salud evalúan:

• La aparición y distribución de las lesiones cutáneas y el compromiso de las mucosas (normalmente al menos dos mucosas están afectadas).
• El nivel de dolor percibido y la rapidez con la que progresa la afectación de la piel.
• La extensión de la superficie corporal afectada, que ayuda a diferenciar entre SJS y TEN.
• El resultado de una biopsia de piel para confirmar la lesión característica y excluir otras afecciones.

Manejo y tratamiento

Enfoque terapéutico general

El manejo de SJS/TEN es médico y de apoyo, centrado en eliminar el desencadenante y minimizar el daño, con un énfasis claro en soporte intensivo. Las intervenciones pueden incluir:

• Detener inmediatamente el fármaco causal o suspender el desencadenante identificado.
• Reemplazo de electrolitos y fluidos intravenosos para prevenir la deshidratación y mantener la función de los órganos.
• Cuidado de la piel con vendajes no adherentes para reducir el dolor y evitar infecciones, protegiendo las áreas afectadas.
• Nutrición adecuada, con ingesta calórica elevada y, si es necesario, vía de alimentación por sonda para promover la cicatrización y evitar la desnutrición.
• Antibióticos solo si hay infección confirmada o alto riesgo de infección secundaria; en general, no se usan de forma indiscriminada.
• Analgesia para controlar el dolor intenso asociado a las lesiones.
• Alojamiento hospitalario, a menudo en unidades especializadas, pudiendo requerir cuidados intensivos o una unidad de quemados según la severidad y la extensión de las lesiones.
• Enfoque multidisciplinario con equipos de dermatología y oftalmología si hay afectación ocular, para proteger la visión y manejar complicaciones oculares.
• Tratamientos modificadores de la respuesta inmunitaria cuando se indican, como inmunoglobulina intravenosa (IVIG), ciclosporina, o esteroides intravenosos, y, en algunos casos, injertos de membrana amniótica para el cuidado de los ojos.

Complicaciones y evolución

La complicación más grave es la muerte, con una mortalidad reportada que varía según la entidad. En SJS, se estima que la mortalidad puede alcanzar aproximadamente el 10% de los casos, mientras que en TEN la mortalidad puede situarse alrededor del 50% en algunas descripciones. A ello se suman posibles complicaciones sistémicas y infecciosas.

• Neumonía u otras infecciones respiratorias.
• Sepsis por infecciones masivas.
• Choque o hipotensión.
• Fallo de múltiples órganos, con afectación crónica de diferentes sistemas.

Pronóstico y evolución a largo plazo

La experiencia de cada persona con SJS/TEN puede ser muy variable. La piel puede regenerarse en semanas en casos menos graves, pero la recuperación completa puede tardar meses si las lesiones son extensas o severas. Pueden aparecer secuelas a largo plazo, entre las que se incluyen:

• Afecciones cutáneas como sequedad, prurito persistente y cambios en la pigmentación o en la textura de la piel.
• Afecciones oculares crónicas como inflamación persistente, sequedad ocular, irritación y fotofobia, con posible afectación de la visión a largo plazo.
• Hiperhidrosis o sudoración excesiva.
• Diseño de otros órganos: daño pulmonar que puede derivar en afecciones respiratorias crónicas como EPOC o asma, así como afectación de uñas y cabello con pérdida o deformidad.
• Sequedad de mucosas que puede ocasionar problemas al orinar y otras molestias crónicas.
• Fatiga crónica y, en algunos casos, alteraciones en el sentido del gusto.

Riesgo de recurrencia

Existe la posibilidad de que SJS se reactive si se reexpondría al mismo medicamento desencadenante. En general, la segunda ocurrencia tiende a ser más severa que la primera, por lo que la identificación y evitación del fármaco causal es crucial para prevenir recurrencias.

Prevención

La prevención, en gran medida, no es predecible antes de iniciar un medicamento, ya que la mayoría de los casos se deben a reacciones idiosincrásicas. Sin embargo, cuando se identifica un fármaco específico como desencadenante de SJS/TEN, es crucial evitar ese fármaco y, de ser posible, evitar también compuestos relacionados que podrían provocar la misma reacción.

Conclusiones prácticas para pacientes y cuidadores

• Reconocer temprano los signos de alarma (fiebre, malestar, erupción cutánea progresiva, ampollas, afectación de mucosas) y buscar atención médica de inmediato.
• Informar de antecedentes de reacciones previas a fármacos, infecciones recientes o antecedentes familiares que podrían influir en el riesgo.
• Seguir las indicaciones médicas respecto a la suspensión de fármacos sospechosos y a las medidas de soporte, que son fundamentales para la recuperación.
• Participar en un plan de manejo multdisciplinario que pueda involucrar dermatología, oftalmología, nutrición y cuidados críticos cuando sea necesario.