¿Qué es la hipercolesterolemia familiar?

La hipercolesterolemia familiar (FH) es un trastorno genético que provoca niveles muy altos de LDL, el “colesterol malo”, con el riesgo de acumular placa en las arterias y sufrir eventos cardiovasculares a edades más tempranas. Existen dos variantes principales, heterocigota y homocigota, y su manejo se basa en fármacos y cambios en el estilo de vida. La detección temprana es clave para reducir significativamente el riesgo y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Qué es la hipercolesterolemia familiar

La FH es un trastorno genético que se manifiesta por concentraciones elevadas de LDL, el colesterol vinculada a un mayor riesgo de acumular placa en las arterias (aterosclerosis). Sin tratamiento, este incremento puede llevar a enfermedad coronaria y otros problemas cardiovasculares a una edad más temprana que en la población general. Aunque la FH puede parecer un diagnóstico abrumador, existen opciones de tratamiento efectivas y estrategias de prevención que pueden cambiar el curso de la enfermedad.

Tipos y genética

Heterocigota

La hipercolesterolemia familiar heterocigota aparece cuando solo uno de los progenitores transmite la variante genética que causa FH. Es la forma más frecuente de FH. En estas personas, el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca a una edad temprana es alto, pero suele ser menor que en la forma homocigota. El manejo temprano con medicación y cambios de hábitos puede reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares.

Homocigota

La hipercolesterolemia familiar homocigota se presenta cuando se hereda la variante de FH de ambos progenitores. Es menos común y tiende a ser más severa que la forma heterocigota, con concentraciones de LDL mucho más altas y mayor probabilidad de desarrollar enfermedad cardíaca en la infancia o la adolescencia. Su manejo puede requerir intervenciones más intensivas y, en casos seleccionados, tratamientos avanzados o de respaldo.

Bases genéticas y herencia

La FH es un trastorno autosómico dominante, lo que significa que basta con heredar una copia modificada del gen para desarrollar la enfermedad. En la mayor parte de los casos, las variantes se relacionan con cambios en alguno de tres genes comúnmente implicados: APOB, LDLR y PCSK9. Sin embargo, la investigación continúa identificando variantes adicionales, por lo que algunas personas con FH pueden presentar la enfermedad sin una variante identificable en estos genes conocidos. La genética explica por qué individuos con FH pueden presentar diferencias en la gravedad y en la edad de inicio de los síntomas a pesar de un fenotipo similar.

Frecuencia

La FH tiene una prevalencia notablemente mayor que muchas otras condiciones hereditarias. Aproximadamente 1 de cada 250 personas presenta la variante genética de FH de tipo más frecuente (heterocigota). En cambio, la forma homocigota es mucho menos común, afectando aproximadamente a 1 de cada 250,000 personas. A pesar de ello, la mayoría de las personas con FH no está diagnosticada; se estima que cerca de 9 de cada 10 personas con FH desconocen su condición.

Síntomas y causas

Signos y síntomas

En muchos casos, la FH no presenta síntomas notorios hasta que se desarrolla una enfermedad de las arterias coronarias u otros problemas vasculares. Dado que los niveles de LDL pueden permanecer elevados desde la infancia, es fundamental la detección temprana. Entre las manifestaciones asociadas a FH se pueden observar:

• Dolor en el pecho (angina) o signos de dolor torácico.
• Infarto de miocardio a una edad temprana.
• Accidente cerebrovascular o signos de afectación cerebral.
• Calambres en las pantorrillas durante el ejercicio.
• Xantomas: bultos o placas amarillentas en la piel, especialmente en el tendón de Aquiles, codos, dedos o rodillas.
• Xantelasmas: depósitos amarillos alrededor de los párpados.
• Xarcus corneal: anillo blanquecino, gris o azul alrededor de la córnea.
• Signos de inflamación o dolor en tendones que pueden acompañar a la hipercolesterolemia severa.

Causas genéticas

La FH es una enfermedad hereditaria causada por variantes en genes que regulan el metabolismo de LDL. En la mayoría de los casos, una variante en alguno de APOB, LDLR o PCSK9 reduce la función del receptor de LDL o altera su cantidad, lo que dificulta la eliminación del LDL de la sangre. Existen otros genes menos comunes y, en ocasiones, pruebas genéticas pueden no encontrar una variante identificable, a pesar de que la FH esté presente por otras causas genéticas no descubiertas aún.

Complicaciones asociadas

La presencia de FH favorece la formación de placas ateroscleróticas en las arterias, lo que puede dar lugar a varias complicaciones graves:

• Xantomas y xantelasmas por acumulación de colesterol en tendones y piel.
• Arcus corneal (anillo alrededor de la córnea) por depósitos de lípidos.
• Aneurismas y dilataciones de arterias mayores, incluida la aorta.
• Enfermedad arterial periférica por oclusiones en extremidades.
• Enfermedad coronaria con dolor torácico, infarto y falla cardíaca.
• Estenosis aórtica y otros problemas cardíacos derivados del estrechamiento de válvulas.
• Accidente cerebrovascular por afectación de vasos cerebrales.
• Riesgo de muerte súbita relacionado con eventos cardiovasculares graves.

Diagnóstico y pruebas

Cómo se diagnostica

El diagnóstico de FH se basa en la combinación de hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio, e incluye:

• Nivel alto de LDL en sangre que excede los valores esperados para la edad y contexto.
• Historia de enfermedad de las arterias coronarias en familiares o en uno mismo a una edad temprana.
• Síntomas o signos de aterosclerosis a edad joven.
• Anomalías cutáneas como xantomas o xantelasmas.
• Resultado de pruebas de ADN o pruebas genéticas que identifiquen variantes asociadas a FH.

Pruebas diagnósticas

Para confirmar FH se pueden realizar:

• Perfil lipídico (lipid panel) para medir colesterol total, LDL, HDL y triglyceridos. En niños con FH, el LDL puede superar 160 mg/dL; en adultos, frecuentemente es mayor y puede llegar a 190 mg/dL o más. En FH homocigota, los valores de LDL pueden superar 400 mg/dL.
• Prueba de ADN para detectar variantes en APOB, LDLR, PCSK9 u otros genes conocidos o por identificar.

Terapia y manejo

Tratamiento en FH heterocigota

El manejo de la FH heterocigota suele incluir una combinación de medicamentos para reducir al máximo posible el LDL y disminuir el riesgo cardiovascular. Las opciones comunes son:

• Estatinas: reducen la síntesis de colesterol en el hígado y bajan el LDL de forma significativa.
• Inhibidores de PCSK9: aumentan la captación de LDL por el hígado y reducen todavía más el LDL.
• Secuestradores de ácidos biliares: ayudan a eliminar colesterol al interferir con su recirculación.
• Ezetimiba: inhibe la absorción de colesterol en el intestino.
• Fibratos y ácido nicotínico (niacina) pueden utilizarse en ciertos perfiles de pacientes o comorbilidades.
• Ácido bempedoico: una opción adicional que reduce la producción de LDL en el hígado.

Tratamiento en FH homocigota

En la forma homocigota, puede ser necesario añadir o priorizar enfoques más intensivos. Las opciones pueden incluir:

• Estatinas y inhibidores de PCSK9 como base de la terapia.
• Ezetimiba para complementar la reducción de LDL.
• Fibratos cuando hay perfiles lipídicos específicos.
• Mipomersen, Lomitapide y Evinacumab como tratamientos específicos para reducir LDL en FH severa.

Tratamientos avanzados y de soporte

En casos de FH muy severa o cuando la reducción de LDL con medicación no es suficiente, pueden considerarse intervenciones de mayor complejidad, aunque son poco comunes:

• Rossidual LDL apheresis (filtración de la sangre para eliminar LDL de forma periódica).
• Trasplante de hígado (rare), que puede considerarse en escenarios extremadamente refractarios.

Pronóstico y perspectivas

El pronóstico de las personas con FH depende en gran medida de la detección y el tratamiento tempranos. Sin tratamiento, las personas con FH presentan un riesgo sustancialmente mayor de enfermedad de las arterias coronarias (aproximadamente 20 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria en comparación con personas sin FH). Este riesgo aumenta si existen otros factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo, diabetes o antecedentes familiares. Con tratamiento temprano y adherencia a la terapia, la perspectiva es mucho más favorable y puede acercarse a la de la población general en términos de esperanza de vida y calidad de vida. En la mayoría de los casos, la FH no tiene una cura, pero se puede controlar de forma efectiva.

Prevención y manejo familiar

Si bien la FH es hereditaria y no puede prevenirse en sentido estricto, sí es posible reducir el impacto a través de la detección temprana y la intervención oportuna en familiares cercanos. Las personas biológicamente relacionadas (hermanos, progenitores e hijos) tienen mayor probabilidad de presentar FH y deben someterse a evaluación. En familias con riesgo, la vigilancia puede iniciarse desde la edad de 2 años si hay antecedentes de FH de alto riesgo. La identificación temprana permite iniciar tratamiento antes de que se desarrollen complicaciones graves.

Vida diaria y autocuidado

Cómo cuidar la salud si tienes FH

Las estrategias para reducir el riesgo cardiovascular suelen combinar adherencia a la medicación y hábitos de vida saludables:

• Tomar los medicamentos según indicación y no interrumpirlos sin consultar al profesional de la salud.
• Actividad física regular, por lo menos 30 minutos al día o 150 minutos a la semana, combinando ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento cuando sea posible.
• Mantener un peso corporal saludable adaptado a tu estatura y contextos médicos.

Dieta y alimentación

La alimentación desempeña un papel clave para controlar el LDL y la salud vascular. Las recomendaciones habituales incluyen:

• Incluye vegetales, pescado, aves magras y productos lácteos bajos en grasa.
• Aumenta la ingesta de fibra soluble presente en frutas, verduras, legumbres y avena.
• Prioriza grasas insaturadas (aceites vegetales, frutos secos, pescado) frente a grasas saturadas y trans.
• Elige alimentos bajos en colesterol y con menos grasas saturadas y trans.
• Consumo de frutos secos, legumbres, frutas y granos integrales como parte de una dieta equilibrada.

Cuándo buscar atención médica

Se recomienda consultar a tu proveedor de atención primaria de forma regular para monitorear la respuesta a la medicación y ajustar el tratamiento si surgen efectos secundarios o si los LDL no se controlan adecuadamente. Busca atención de inmediato ante síntomas de alarma de un problema cardíaco o vascular, como dolor en el pecho, dificultad para respirar o debilidad súbita.

Preguntas útiles para tu profesional de salud

Antes de las consultas, puede ser útil plantearte preguntas como:

• Qué tipo de hipercolesterolemia familiar tengo (heterocigota u homocigota) y qué implica cada una para mi tratamiento?
• ¿Con qué frecuencia debo realizarme controles para la monitorización de LDL y otros lípidos?
• ¿Cuál es la mejor combinación de tratamientos para mi caso particular?
• ¿Qué efectos secundarios debo vigilar y cómo manejarlos?
• ¿Qué pruebas o medidas preventivas adicionales recomiendan para reducir mi riesgo de eventos cardiovasculares?