¿Puedo tener un parto vaginal tras una cesárea?

El parto vaginal tras una cesárea previa, conocido como VBAC, es la opción de dar a luz por vía vaginal en un embarazo posterior. Implica valorar la historia obstétrica, el tipo de incisión de la cesárea anterior, la salud de la madre y la posición del feto para estimar riesgos y beneficios. Este texto explicita qué es un VBAC, quiénes pueden considerarlo y qué aspectos discutir con el equipo de atención obstétrica para tomar una decisión informada.

Conceptos clave y alcance de VBAC y TOLAC

El término VBAC se refiere a un parto vaginal que se intenta tras haber tenido una o más cesáreas previas. En algunos entornos clí­nicos, se utiliza el término TOLAC para describir el trial of labor after cesarean, es decir, el intento de inducir y/o permitir el trabajo de parto con la expectativa de que concluya en un VBAC. Si el intento de parto vaginal tras cesárea tiene éxito, se obtiene un VBAC; si no, suele terminar en una cesárea de emergencia o programada, dependiendo de las circunstancias clínicas.

Factores que influyen en la decisión de intentar un VBAC

La decisión de intentar un VBAC se toma tras valorar varios elementos clave, entre ellos:

• Tipo de incisión realizada en la cesárea previa(es) y si se han tenido más de una cesárea.
• Historial de salud de la madre, incluyendo antecedentes médicos relevantes.
• Presencia de condiciones médicas que puedan influir en la seguridad de un parto vaginal.
• Posición del feto y cualquier condición médica conocida del feto que pueda modificar el manejo del parto.
• Capacidad del equipo de atención para vigilar y responder ante posibles complicaciones durante un VBAC.

Qué espera discutir con el profesional de salud

El equipo de atención obstétrica debe evaluar si es seguro intentar un VBAC y explicar los riesgos y beneficios asociados. Después de esa discusión, la persona puede elegir si desea intentar un VBAC o, en su lugar, optar por una cesárea repetida. Esta decisión debe basarse en la evidencia clínica, la historia individual y las preferencias personales, siempre dentro de un plan seguro para madre y bebé.

Probabilidad de éxito de un VBAC

Las probabilidades de éxito de un intento de VBAC varían en función de la historia obstétrica previa. Según la evidencia disponible, hasta el 75% de las personas que han tenido una cesárea previa pueden lograr un parto vaginal exitoso en su siguiente embarazo. Sin embargo, la probabilidad de éxito tiende a disminuir cuando se han registrado dos o más cesáreas previas, situándose aproximadamente en alrededor del 50%.

Equivalentes prácticos de TOLAC y VBAC

En la práctica clínica, a las personas que se les ofrece intentar un VBAC a veces se les llama TOLAC (ensayo de trabajo de parto tras cesárea). Si un TOLAC tiene éxito, el resultado es un VBAC. Si no tiene éxito, se concluye con una cesárea adicional. Este marco ayuda a planificar el manejo del parto en función de la respuesta del cuerpo al inicio del trabajo de parto.

¿Por qué algunas personas prefieren un VBAC frente a una cesárea repetida?

La preferencia por un VBAC suele responder a motivos personales y prácticos. Entre las razones más comunes se encuentran la preferencia por un parto vaginal, la expectativa de una recuperación más rápida y la percepción de que una cesárea repetida implica una intervención mayor y un tiempo de recuperación más prolongado. No obstante, incluso cuando se desea un VBAC, el equipo clínico puede recomendar una cesárea si existen riesgos que hagan más seguro repetir la cesárea.

Beneficios del VBAC frente a una cesárea

• Recuperación más rápida y estancia hospitalaria más corta en comparación con la cesárea.
• No hay cirugía abdominal necesaria, lo que puede traducirse en menos dolor posparto y menor tiempo de curación.
• Reducción de ciertos riesgos asociados a cirugías repetidas, como sangrado intenso o infecciones quirúrgicas, en el contexto de una cesárea repetida.
• Durante un parto vaginal, el líquido amniótico puede despejarse de forma natural, lo que favorece la preparación de los pulmones del recién nacido para la respiración.
• El tránsito por el canal de parto durante un parto vaginal puede exponer al bebé a estímulos que fortalecen su sistema inmunitario y su adaptación al mundo extrauterino.
• Para algunas personas, la experiencia del parto vaginal forma parte de sus preferencias personales y su proyecto de parto.

Riesgos asociados con el intento de VBAC

Trabajar hacia un VBAC conlleva ciertos riesgos. La mayor preocupación clínica está relacionada con la ruptura uterina, una complicación seria que puede ocurrir cuando la incisión de la cesárea previa se debilita bajo el esfuerzo del parto. Este evento puede tener resultados potencialmente graves para la madre y el bebé. Aunque las tasas de ruptura uterina se han reportado como bajas, son eventos que requieren atención médica inmediata.

Entre otros riesgos posibles cuando se intenta un VBAC se incluyen:

• Pérdida de sangre adicional durante el trabajo de parto.
• Infección asociada al parto vaginal o al proceso de parto.
• Necesidad de una cesárea de emergencias, que puede ser más riesgosa que una cesárea planificada.

Riesgo de ruptura uterina tras una cesárea previa

Cuando la cesárea previa dejó una incisión transversal baja, el riesgo de ruptura uterina durante un VBAC se aproxima a 0,9% o a un valor ligeramente inferior al 1 de cada 100 partos. Este dato se utiliza para valorar la seguridad de un VBAC en cada caso y para orientar la toma de decisiones compartidas entre la persona embarazada y su equipo de atención médica.

Importancia del tipo de incisión de la cesárea previa

La incisión realizada en la cesárea previa determina, en gran medida, el riesgo asociado a un VBAC. Existen tres tipos principales de incisiones uterinas que pueden influir en la decisión y en el manejo del parto:

• Incisión baja transversal (horizontal) en la parte inferior y más estrecha del útero. Este tipo tiene el riesgo más bajo de ruptura uterina entre los tipos descritos.
• Incisión baja vertical (hacia arriba) en la parte inferior del útero. Presenta un riesgo mayor de ruptura en comparación con la incisión transversal baja.
• Incisión alta vertical o clásica en la parte superior del útero. Es la que presenta el mayor riesgo de ruptura uterina y suele emplearse en situaciones específicas, como partos prematuros o posiciones fetales difíciles.

Es importante destacar que la localización y la dirección de la incisión externa en el abdomen no siempre reflejan exactamente la ubicación y orientación de la incisión en el útero. Por ello, la historia clínica y las imágenes o notas médicas deben ser revisadas para entender qué tipo de incisión uterina se realizó previamente. Al planificar un VBAC, es fundamental que el equipo de atención revise los registros médicos para evaluar las razones y el tipo de cesáreas previas y así realinear la estrategia de parto.

¿Es más seguro VBAC que una cesárea repetida?

La decisión entre intentar un VBAC y realizar una cesárea repetida debe basarse en una evaluación individual que tenga en cuenta:

• La historia de cesáreas previas (cuántas y con qué tipo de incisión).
• La presencia de un parto vaginal previo, lo que aumenta las probabilidades de éxito en el siguiente intento.
• La ausencia de antecedentes de cirugías uterinas adicionales (como miomectomía) que podrían afectar la seguridad del parto vaginal.
• La ausencia de antecedentes de ruptura uterina.
• La ausencia de condiciones médicas o de la placenta que hagan riesgoso un parto vaginal.
• La posibilidad de iniciar el parto de forma espontánea, lo cual puede aumentar la probabilidad de un VBAC exitoso.

En general, si se cumplen ciertos antecedentes —como una o dos cesáreas previas con incisiones bajas transversales, y sin historial de ruptura uterina—, las probabilidades de éxito de un VBAC pueden ser mayores. Por el contrario, existen factores que pueden reducir la probabilidad de un VBAC exitoso, tales como una cesárea previa por falta de progresión del trabajo de parto, o ciertas condiciones maternas o fetales que incrementan el riesgo de complicaciones. En cualquier caso, la decisión debe hacerse en conjunto con el equipo de atención obstétrica, sopesando claramente los riesgos y beneficios para la madre y el bebé.

Riesgos incrementales asociados a múltiples cesáreas

Aunque no existe un número fijo de cesáreas que determine la seguridad de un VBAC, existe evidencia de que el riesgo de ciertas complicaciones aumenta con un mayor número de cesáreas previas. Entre estos riesgos se incluyen:

• Sangrado abundante durante el parto.
• Mayor probabilidad de lesiones a la vejiga o al intestino durante la cirugía.
• Infección posoperatoria o durante el proceso de parto.
• En futuros embarazos, la posibilidad de condiciones placentarias como placenta previa o placenta accreta, que implican una adherencia anormal de la placenta.
• Riesgo de ruptura uterina en próximos partos si ya se han realizado múltiples cesáreas.
• Formación de adhesiones (cicatrices internas) que pueden complicar embarazos y cirugías futuras.

Estos riesgos varían según el historial de salud de cada persona y las circunstancias clínicas de cada embarazo y parto. El profesional de la salud es la mejor persona para evaluar, de manera personalizada, los riesgos y beneficios de una cesárea repetida frente a un VBAC.

Preguntas útiles para hacer al equipo de atención sobre VBAC y cesárea repetida

Para tomar una decisión informada, es importante hacer preguntas claras y específicas sobre las opciones de parto. Algunas de las cuestiones recomendadas son:

• ¿Qué antecedentes de embarazos y partos influyen en mi decisión de intentar un VBAC?
• ¿Qué (razóns) motivaron mis cesáreas previas y cómo impactan mi situación actual?
• Seguridad de VBAC y de una cesárea repetida para mí y para mi bebé en mi caso particular.
• Razones por las que podría debería considerar VBAC y razones por las que podría no ser recomendable.
• Razones para considerar una cesárea repetida y en qué circunstancias podría ser preferible.
• Un plan para la inducción del parto (o la decisión de no inducir) y su viabilidad con mi historia obstétrica.
• Si la instalación o centro de atención puede manejar partos de emergencia y qué recursos están disponibles.
• Mi plan para futuros hijos y cómo afectará el manejo de embarazos siguientes.

Planificación práctica para el parto y manejo de emergencias

La planificación para un VBAC debe incluir la certeza de que se puede vigilar de forma adecuada durante el trabajo de parto y que exista la disponibilidad de una cesárea de emergencia si fuese necesario. Este enfoque busca equilibrar la posibilidad de un parto vaginal exitoso con la seguridad ante posibles complicaciones, como la ruptura uterina. Es fundamental que el equipo de atención detalla un plan de acción claro, incluyendo indicaciones para la inducción, las señales de alerta y los momentos en los que se debe intervenir con una cesárea de forma rápida y segura.

Indicaciones para inducir o no un trabajo de parto

La decisión de inducir el parto debe basarse en una valoración individual. En algunos casos, la inducción puede aumentar la probabilidad de un VBAC exitoso; en otros, podría aumentar las complicaciones. Es esencial discutir con el equipo de atención las razones a favor o en contra de la inducción y el momento adecuado para tomar esa decisión, siempre dentro de un marco de seguridad para la madre y el bebé.

Capacidad de manejo de emergencias en la atención obstétrica

Es relevante confirmar si la instalación está equipada para manejar complicaciones graves que puedan surgir durante un VBAC, como la ruptura uterina, y si existe un protocolo claro para la rápida disponibilidad de intervenciones quirúrgicas y de atención neonatal de emergencia. La existencia de un equipo capacitado y de recursos adecuados es un componente clave en la decisión de intentar un VBAC.

Resumen práctico

En última instancia, la decisión entre intentar un VBAC o realizar una cesárea repetida debe basarse en una discusión detallada entre la persona embarazada y su equipo de atención, considerando:

• La historia obstétrica y el tipo de incisión en cesáreas previas.
• El riesgo de ruptura uterina y otros riesgos asociados a un VBAC en función de su historial.
• La posibilidad de una recuperación más rápida y la menor exposición a una cirugía mayor en el VBAC.
• La conveniencia y seguridad de una cesárea repetida si existen indicaciones específicas o si el equipo no puede garantizar la seguridad de un VBAC.
• La necesidad de un plan de parto claro y de recursos para manejar emergencias, así como las preferencias personales de la persona gestante.

El objetivo final es elegir la vía de parto que ofrezca mayor seguridad para la madre y el bebé, maximizando las probabilidades de un resultado favorable y minimizando los riesgos. La conversación abierta y basada en evidencia entre la mujer embarazada y su equipo de atención obstétrica es la herramienta más poderosa para tomar una decisión informada y adaptada a cada situación.