Síndrome de Alport: Causas, Síntomas y Tratamiento

El síndrome de Alport es una condición genética que afecta principalmente a los riñones y puede asociarse con problemas de audición y visión. Se debe a mutaciones en las proteínas de colágeno de tipo IV, componentes fundamentales de las membranas de filtración renales. Este artículo aclara qué es, cómo se hereda, qué señales clínicas puede producir, cómo se diagnostica, qué opciones de tratamiento existen y qué esperar a largo plazo.

Qué es el síndrome de Alport

El síndrome de Alport es una enfermedad genética en la que los riñones no producen adecuadamente las proteínas de colágeno de tipo IV. Este colágeno se compone de tres cadenas individuales (alfa 3, alfa 4 y alfa 5) que se enrollan entre sí como una cuerda. Si falta una de estas cadenas, las otras dos no pueden formarse correctamente, lo que puede provocar los síntomas más severos de la condición. Cuando todas las cadenas se producen pero una de ellas se fabrica o ensambla de forma defectuosa, los síntomas pueden ser más leves.

El colágeno de tipo IV es una proteína clave en las membranas basales glomerulares (GBM), que constituyen la capa de filtración de los riñones. La GBM forma parte de una estructura de tres capas que filtra la sangre para eliminar desechos y convertirlos en orina, al mismo tiempo que impide que la sangre y las proteínas se filtren hacia la orina. Cuando la GBM no funciona correctamente, pueden filtrarse sangre o proteínas a la orina, y la capacidad de filtración renal puede verse deteriorada con el tiempo, aumentando el riesgo de insuficiencia renal completa. El colágeno de tipo IV también se encuentra en el oído interno y en el ojo, por lo que la enfermedad puede afectar la audición y la visión además de los riñones.

Herencia del síndrome de Alport

Síndrome de Alport ligado al X (XLAS)

Este tipo está relacionado con el cromosoma X. El gen que codifica la cadena alfa 5 (COL4A5) se ubica en el cromosoma X. En hombres, que poseen un solo cromosoma X, la manifestación tiende a ser más grave. Las mujeres, con dos cromosomas X, suelen presentar síntomas más leves. En la transmisión, los hombres no pueden heredar XLAS a sus hijos varones, pero sí transmiten su único cromosoma X a todas sus hijas, por lo que todas las hijas heredan el riesgo. Las mujeres pueden heredar XLAS y, por lo general, transmiten la mutación a sus hijos de forma independiente. XLAS es la forma más frecuente, representando aproximadamente entre el 60% y el 80% de todos los casos de Alport.

Síndrome de Alport autosómico recesivo (ARAS)

El término “autosomal” se refiere a los pares de genes no sexuales. En ARAS, las mutaciones residen en los genes COL4A3 y COL4A4, ambos en el cromosoma 2. Es un patrón de herencia recesivo: para que la enfermedad se manifieste, ambas copias del gen deben estar mutadas. Los padres portadores pueden no presentar síntomas, pero pueden transmitir la mutación a sus hijos. En ARAS, la herencia es independiente del sexo. En este tipo, el 50% de las parejas portadoras pueden transmitir una mutación a cada hijo, y hay un 25% de probabilidad de que un hijo reciba ambas copias mutadas y desarrolle la enfermedad. ARAS representa aproximadamente el 15% de los casos.

Síndrome de Alport autosómico dominante (ADAS)

En ADAS, una mutación en una de las copias del gen en el cromosoma 2 que codifica COL4A3 o COL4A4 es suficiente para desarrollar la enfermedad. No depende del sexo del individuo. Si una persona tiene ADAS, tiene un 50% de probabilidad de transmitir la mutación a cada hijo, en cuyo caso se expresará la enfermedad. ADAS representa aproximadamente entre el 25% y el 35% de todos los casos.

¿Quién puede verse afectado?

El síndrome de Alport puede afectar a cualquier persona. Es una condición hereditaria, lo que significa que uno o ambos padres biológicos pueden transmitírsela a su hijo. En aproximadamente el 15% de los casos, la enfermedad puede desarrollarse incluso cuando ninguno de los padres porta la mutación; estos casos suelen deberse a una mutación nueva (de novo) en el individuo afectado.

Frecuencia y alcance

La condición se considera rara. Se estima que menos de 200,000 personas en Estados Unidos tienen Alport. A nivel mundial, la prevalencia estimada es de 1 en cada 50,000 nacimientos vivos. Sin embargo, a medida que avanza la investigación, se identifican más personas con formas más leves de la enfermedad, por lo que la estimación puede estar subvalorada.

Síntomas y causas

Cómo provoca la enfermedad la falla renal

En el síndrome de Alport, las membranas basales glomerulares no filtran correctamente la sangre. Esto hace que sangre y proteínas se pierdan en la orina (proteinuria) y que las células que recubren la GBM se irriten e inflamen. Las células productoras de GBM, llamadas podocitos, pueden responder incrementando la producción de colágeno de tipo IV, haciendo que las GBM se vuelvan más gruesas y desorganizadas. Con el tiempo, estas alteraciones provocan fibrosis y una caída progresiva de la función renal, que puede desembocar en insuficiencia renal crónica y, finalmente, en fallo renal.

Principales manifestaciones clínicas

Las señales y síntomas pueden variar según el tipo de Alport. Los principales son:

• Sangre en la orina microscópica (hematuria microscópica): suele ser la primera manifestación. En XLAS y ARAS aparece desde etapas muy tempranas; en XLAS, las mujeres pueden desarrollarla con el tiempo, y no todos los casos de ADAS la presentan.
• Proteína en la orina (proteinuria): suele aparecer a medida que progresa la enfermedad y puede preceder a la insuficiencia renal.
• Enfermedad renal crónica y/o insuficiencia renal: la pérdida de filtración se agrava con el tiempo y puede requerir tratamiento renal sustitutivo.
• Pérdida de audición: es más frecuente en varones con XLAS y en personas con ARAS, pero puede ocurrir en cualquiera de los tipos; la pérdida suele ser gradual y afecta más a sonidos de alta frecuencia.
• Problemas oculares: pueden aparecer alteraciones en la superficie ocular o en el cristalino, como recalcados de la córnea o cataratas; algunas personas pueden presentar irritación ocular o visión alterada.

La primera señal típica es la hematuria microscópica. Este hallazgo se observa en exámenes de orina y se debe a que las GBM anómalas permiten el paso de glóbulos rojos a la orina. En hombres con XLAS y en individuos con ARAS, la hematuria suele estar presente desde el nacimiento. Las mujeres con XLAS pueden desarrollar hematuria con el paso del tiempo, y no todos con ADAS presentan hematuria de forma consistente. A medida que la función renal disminuye, puede aparecer la síndrome nefrótico repitiendo la proteinuria, edema y otros signos, y la enfermedad progresa hacia la insuficiencia renal crónica.

Diagnóstico y pruebas

Cómo se diagnostica

Cuando hay hematuria microscópica o enfermedad renal crónica, el profesional de la salud puede sospechar Alport, especialmente si hay antecedentes familiares. El diagnóstico se apoya en la historia clínica, pruebas y, a veces, análisis genéticos.

• Análisis de orina: examina la presencia de sangre y/o proteínas en la orina y ayuda a identificar alteraciones de filtración.
• : pruebas como la creatinina y la cistatina C en sangre permiten estimar cuán bien filtran los riñones. Con frecuencia se calculan la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) a partir de estos marcadores.
• Biospia renal: extracción de pequeñas muestras de tejido renal para examen microscópico. En Alport, la GBM puede mostrar patrones característicos de engrosamiento o adelgazamiento, con cicatrices si la enfermedad es más severa.
• Pruebas genéticas: análisis para identificar mutaciones en los genes que codifican las cadenas alfa 3, 4 y 5 del colágeno de tipo IV (COL4A3, COL4A4, COL4A5). Esto puede requerir exámenes de sangre o a veces de saliva y puede confirmar el tipo hereditario.
• Prueba de audición (audiometría): se recomienda para todas las personas con Alport para valorar la presencia y severidad de la pérdida auditiva y para monitorizarla con el tiempo.
• Examen oftalmológico: un oftalmólogo especializado evalúa la visión, lleva a cabo pruebas de la córnea, lente y retina, y puede utilizar tecnologías como la tomografía de coherencia óptica (OCT) para detectar afectaciones oculares relacionadas.

Manejo y tratamiento

¿Puede curarse?

Actualmente no existe una cura para el síndrome de Alport. Las terapias génicas en investigación buscan corregir las mutaciones, pero aún no están disponibles en la práctica clínica. Mientras tanto, existen tratamientos que pueden ralentizar la progresión de la enfermedad renal y retrasar la aparición de la insuficiencia renal, mejorando la calidad y la esperanza de vida de las personas afectadas.

Qué tratamientos existen hoy

• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE inhibitors): ayudan a bajar la presión arterial, reducen la proteinuria y protegen las células renales. Los hombres con XLAS y las personas con ARAS suelen iniciar tratamiento con los ACEi tras el diagnóstico; las personas con XLAS o ADAS pueden empezar cuando aparece proteína en la orina o incluso al momento del diagnóstico.
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARBs): ofrecen beneficios similares a los ACEi y se usan como alternativa o en combinación según la tolerancia y la respuesta clínica.
• Inhibidores del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2): ayudan a disminuir el riesgo de progresión a fallo renal en CKD o en Alport. Pueden añadirse a un régimen con ACEi o ARB. La aprobación de SGLT-2 para CKD varía y la prescripción puede depender de la tasa de filtración glomerular; no todos los inhibidores están aprobados para CKD por la FDA y no se prescriben si la función renal es muy baja.
• Dieta con control de sodio: limitar la cantidad de sal ayuda a controlar la presión arterial y favorece la salud renal y cardíaca.

Trasplante de riñón

Un trasplante de riñón puede reemplazar el riñón dañado por uno con una matriz de colágeno tipo IV normal, por lo que el Alport no recurre en el riñón trasplantado. Sin embargo, el trasplante no corrige otros síntomas de la enfermedad, como la pérdida de audición o los problemas oculares. El manejo integral sigue siendo necesario para estas manifestaciones.

Pronóstico

¿Qué esperanza de vida tiene quien padece Alport?

Las personas con XLAS y aquellas con ARAS suelen desarrollar fallo renal y pérdida de audición antes de los 30 años. Las mujeres con XLAS tienden a tener una esperanza de vida más cercana a la media, pero pueden presentar hematuria microscópica, proteinuria, CKD o fallo renal y pérdida de audición. En el grupo de XLAS, aproximadamente el 16% desarrollará fallo renal a los 60 años y alrededor del 20% a los 80 años. En ADAS, la evolución es más variable y algunos pueden tener una esperanza de vida normal; la pérdida de audición y el fallo renal son menos frecuentes, pero pueden aparecer.

La CKD y el fallo renal reducen la esperanza de vida general y aumentan el riesgo de morir por enfermedad cardíaca, ictus o infecciones. Sin tratamiento, el fallo renal puede ser mortal; incluso con tratamiento, la enfermedad renal crónica eleva el riesgo de complicaciones cardiovasculares y otros. Con un trasplante exitoso, la esperanza de vida puede acercarse a la de la población general, dependiendo de la función del trasplante y de comorbilidades, pero persisten otros síntomas asociados a la enfermedad fuera de los riñones.

Prevención

¿Cómo se puede prevenir?

No se puede evitar por completo el síndrome de Alport, pero sí se puede detectar temprano mediante la historia familiar y pruebas en las personas en riesgo. La detección temprana y el inicio de terapia con ACE inhibitors, ARBs y SGLT-2 inhibitors han demostrado ralentizar la progresión hacia la insuficiencia renal. Si se detecta sangre en la orina, es útil realizar pruebas adicionales para Alport, especialmente si hay antecedentes de problemas de audición o disminución de la función renal. Si hay antecedentes de hematuria en la familia, se recomienda realizar un análisis de orina para la sangre y pruebas de función renal.

Vivir con Alport

Cómo cuidarse a diario

El plan de tratamiento debe ser personalizado y supervisado por un profesional de la salud. Entre las medidas habituales se encuentran:

Tratamiento médico

• Tomar ACE inhibitors, ARBs o SGLT-2 inhibitors según las indicaciones del médico.
• Evitar fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), ya que pueden aumentar la velocidad de la pérdida de función renal cuando existe deterioro renal o Alport.
• Controlar la audición con pruebas regulares. Si la pérdida auditiva es avanzada y se recomiendan audífonos, su uso puede mejorar la comunicación y reducir sentimientos de aislamiento, afecto emocional y depresión.
• Cuidados de salud mental: vivir con una enfermedad genética puede generar emociones de aislamiento o ansiedad. Hablar con el profesional de salud sobre salud mental y considerar grupos de apoyo puede ayudar; existen asociaciones que conectan a personas con Alport para educación y defensa.

Cambios en el estilo de vida

• Reducción de la cantidad de sodio en la dieta para ayudar a controlar la presión arterial.
• Si existe CKD, seguir una dieta adaptada que puede incluir menos proteína animal o una dieta basada en plantas, reducir la ingesta de potasio si hay hiperpotasemia, y limitar la proteína si hay elevación de fósforo o hormona paratiroidea (PTH).
• Restricción de proteínas si los niveles de fósforo o PTH son elevados.
• Adoptar un estilo de vida cardiovascular saludable: caminar a paso ligero, correr, nadar, andar en bicicleta o saltar la cuerda, mantener un peso adecuado y evitar el tabaquismo.

¿Cuándo consultar a un especialista?

Debes acudir a un profesional si detectas sangre en la orina, pérdida de audición o visión. Si tu familia biológica tiene Alport, consulta para confirmar tu estado y recibir orientación. Es recomendable solicitar derivación a un nefrólogo, que es el médico especializado en condiciones renales.

Preguntas útiles para hacerle a tu médico

• ¿Cómo se diagnostica exactamente el síndrome de Alport en mi caso?
• ¿Puede referirme a un especialista en Alport o nefrología con experiencia en esta enfermedad?
• ¿Tengo sangre en la orina? ¿Qué pruebas debo realizar?
• ¿Mi función renal está disminuida?
• ¿Necesito una revisión de la audición o un examen oftalmológico?
• ¿Debo hacerme una biopsia renal?
• ¿Debo realizarme pruebas genéticas?

Preguntas para el caso de ya tener Alport

• ¿Cómo sé que tengo Alport y qué tipo es?
• ¿Cuándo puedo derivarme a un nefrólogo especialista en Alport?
• ¿Qué impacto tiene en mi vida y en la de mis hijos biológicos?
• ¿Cuál es mi tasa de filtración glomerular (GFR) y cuánta proteína hay en mi orina?
• ¿Cuándo iniciaré un inhibidor de la ACE, un ARB o un SGLT-2 inhibitor?
• ¿Qué otros medicamentos podrían ayudarme?
• ¿Con qué frecuencia necesito controles de la salud renal?
• ¿Con qué frecuencia debo realizar pruebas de audición y cuándo consultar a un oftalmólogo?
• ¿Qué apoyos o grupos de pacientes recomienda?