rizotomía dorsal selectiva

La rhizotomía dorsal selectiva (RDS) es una intervención quirúrgica destinada a reducir de forma permanente la espasticidad en niños con parálisis cerebral. Consiste en cortar determinadas fibras sensoriales de la médula espinal baja para disminuir la rigidez de las piernas; la cirugía no busca paralizar ni afectar el movimiento general. Requiere rehabilitación intensiva posoperatoria y no es adecuada para todos los niños con parálisis cerebral; su idoneidad depende de la evaluación clínica y de criterios específicos.

Fundamento y alcance de la RDS

Qué trata principalmente

La parálisis cerebral (CP) es una condición que afecta la capacidad de un niño para controlar sus músculos esqueléticos. El daño o las anormalidades en las áreas del cerebro que gestionan el movimiento y la coordinación contribuyen a este trastorno. Muchas personas con CP presentan espasticidad, un estado en el que ciertos músculos se contraen de forma brusca o sostenida al intentar moverse o incluso en reposo. La RDS se emplea principalmente en niños con parálisis cerebral espástica diplegéica (que afecta principalmente a las piernas) o con parálisis cerebral espástica cuadripléjica severa (afecta a las cuatro extremidades).

Propósito funcional de la intervención

Al liberar parte de la rigidez muscular, la RDS puede permitir que los grupos musculares subyacentes trabajen de forma más normal, con mejoras en la movilidad y la función. Este alivio de la espasticidad ayuda a prevenir cicatrices musculares extremas, conocidas como contracturas, y puede contribuir a evitar deformidades de articulaciones y huesos que pueden desarrollarse si la espasticidad persiste a lo largo del tiempo.

Combinación con otras intervenciones

La RDS no es una solución aislada. Su éxito depende de un programa de rehabilitación intensiva posterior que incluya fisioterapia y, en muchos casos, terapia ocupacional. La intervención va acompañada de un plan individualizado para maximizar la ganancia funcional a lo largo del tiempo.

Funcionamiento y criterios de selección

Principio operativo

Un reflejo de las nerviosas situadas en la columna espinal regula el tono muscular. Este reflejo implica una fibra sensorial que lleva información desde un músculo a la médula espinal y una fibra motora que conduce la señal que provoca la contracción muscular. Normalmente, las señales cerebrales modulan este reflejo y permiten un control voluntario de los músculos. En la parálisis cerebral, el control se ve reducido, lo que provoca contracciones continuas en ciertos músculos. La RDS consiste en identificar y cortar únicamente las raíces nerviosas sensoriales que contribuyen a la espasticidad, sin afectar las raíces motoras, de modo que se reduzca la rigidez sin perder funciones motoras importantes.

Selección de candidatos y límites de uso

La intervención no está indicada para todos los niños con CP espástica. Existe una selección cuidadosa a través de una evaluación multidisciplinaria para determinar si un niño podría beneficiarse de la RDS. La disponibilidad de centros que realizan la cirugía también condiciona su uso, ya que es una opción menos común en comparación con otros tratamientos.

Detalles del tratamiento

Preparación del niño y la familia

Como la RDS solo es efectiva en ciertos niños con CP, se realiza un proceso de cribado para evaluar su posible beneficio. Es habitual que el niño acuda a evaluaciones con varios especialistas, entre ellos:

• Neurocirujano pediátrico: experto en realizar la RDS en niños, evaluará las extremidades inferiores y el estado de los músculos subyacentes.
• Cirujano ortopedista pediátrico: determina si es necesaria alguna cirugía ortopédica adicional para corregir deformidades óseas o contracturas severas.
• Fisioterapeuta pediátrico: mide la espasticidad y la función muscular de las piernas.
• Terapeuta ocupacional: evalúa las capacidades actuales y potenciales para actividades diarias como caminar, comer, vestirse y jugar.

Después de estas entrevistas, el equipo puede decidir si la RDS podría ser beneficiosa. pueden requerirse pruebas adicionales antes de la cirugía, como:

• Evaluaciones exhaustivas de fisioterapia y ocupacional, que pueden incluir grabación de video del movimiento y de las actividades diarias para planificar la rehabilitación posterior.
• Resonancia magnética (RM) cerebral para descartar otras cuestiones neurológicas.
• Consulta con un neurólogo pediátrico para abordar posibles condiciones neurológicas.
• Reunión con el neurocirujano pediátrico para revisar riesgos y expectativas de recuperación.
• Consulta con un anestesiólogo para garantizar la seguridad de la anestesia general en el niño.

Qué ocurre durante la cirugía

1. Se administra anestesia general para que el niño permanezca dormido y no sienta dolor durante el procedimiento.
2. El neurocirujano realiza una pequeña incisión en la región baja de la espalda del niño.
3. Desde la incisión, se abre un pequeño “ventana” a través de músculos, hueso y la envoltura de la médula para exponer las fibras nerviosas subyacentes.
4. Se identifican y separan las raíces nerviosas motoras de las sensoriales, protegiendo las motoras para evitar daños en la función motora.
5. Se fijan electrodos a las raíces sensoriales y, mediante estimulación eléctrica (EMG), se evalúa qué raíces provocan la espasticidad y cuáles funcionan correctamente.
6. Con varias estimulaciones, se seleccionan cuidadosamente las raíces que se deben cortar para reducir la espasticidad.
7. Se corta un porcentaje específico de las raíces sensoriales anómalas. La cantidad y la elección dependen de cada niño.
8. Se cierran las incisiones capa por capa y el equipo de atención continúa con la vigilancia postoperatoria.

La intervención suele durar aproximadamente cuatro a cinco horas.

Qué ocurre después de la cirugía

La estancia hospitalaria habitualmente se prolonga unos cinco días tras la intervención. Durante las primeras 24 a 48 horas es necesario permanecer en posición horizontal; posteriormente se inicia la fisioterapia en los días siguientes a la cirugía para favorecer la recuperación y la adaptación a los cambios en el tono muscular.

Riesgos y beneficios

Beneficios potenciales

Es fundamental subrayar que el éxito global de la RDS depende del compromiso del niño y de sus cuidadores con la rehabilitación intensiva posterior. Los beneficios pueden variar según cada niño, pero en general pueden observarse mejoras en:

• Movilidad y capacidades de marcha en niños con CP espástica diplegéica.
• Aumento de la resistencia y mayor capacidad para mantener la posición durante más tiempo.
• Mejor equilibrio y menor número de caídas.
• Postura en sentado y de pie mejorada.
• Reducción del dolor asociado a la espasticidad.

En niños con CP espástica quadripléjica, la RDS puede favorecer una mayor independencia al permitirles:

• Sentarse de forma más cómoda durante periodos más largos.
• Utilizar dispositivos de ayuda para la vida diaria con mayor autonomía en algunas tareas.
• Operar de forma más independiente ciertos aspectos de la movilidad y el cuidado personal.

La cirugía también puede facilitar las tareas diarias de cuidado y manejo diario para cuidadores, al reducir la rigidez que dificulta actividades como el cambio de pañales o el uso de dispositivos de asistencia, por ejemplo. Con menor espasticidad, la interacción diaria y la participación en actividades pueden mejorar para algunos niños con CP espástica cuadripléjica. En comparación, los resultados tienden a ser mayores en CP espástica diplegéica que en cuadripléjica.

Riesgos y complicaciones potenciales

Las complicaciones a corto plazo de la RDS pueden incluir:

• Infección en la zona de incisión.
• Sangrado.
• Fuga de líquido cefalorraquídeo (CSF).

Las complicaciones permanentes son poco frecuentes, pero pueden incluir:

• Aumento de la sensibilidad al tacto (hiperestesia), que puede causar dolor.
• Pérdida de control de la vejiga (incontinencia urinaria).
• Pérdida de control intestinal (incontinencia fecal).
• Debilidad o pérdida de la capacidad previa para caminar.

El equipo de atención explicará todos los riesgos posibles antes de la cirugía y discutirá las expectativas de recuperación para cada caso particular.

Recuperación y perspectivas a largo plazo

Tiempo de recuperación y plan de rehabilitación

La recuperación completa suele requerir varios meses. Después de la hospitalización inicial, el plan típico incluye fisioterapia y terapia ocupacional continuas durante tres a seis meses, con sesiones varias veces a la semana según el progreso individual. El objetivo es lograr mejoras sostenibles en la movilidad, la fuerza y la coordinación, así como optimizar la postura y la ejecución de movimientos.

Antes de que el niño regrese a su entorno habitual, el equipo de salud revisará en detalle la medicación, el cuidado de las incisiones y el nivel de actividad permitido. Se proporcionará un plan de ejercicios y recomendaciones para el hogar, así como indicaciones sobre cuándo retomar ciertas actividades y la necesidad de controles de seguimiento.

Requisitos de fisioterapia y ocupación

La fisioterapia y la ocupación son componentes esenciales para obtener beneficios de la RDS. Las metas de la rehabilitación incluyen:

• Aumentar la fuerza muscular y la resistencia.
• Mejorar el equilibrio y la alineación en las posiciones de sentado y de pie.
• Preparar los pies para la bipedestación y prevenir deformidades.
• Desarrollar transiciones más fluidas, como pasar de sentado a de pie.

La terapia ocupacional se centra en ampliar el rango de movimiento y las actividades diarias para que el niño gane mayor independencia tanto en casa como en la escuela. Los terapeutas trabajarán con la familia para diseñar un programa de ejercicios que se adapte a las necesidades específicas del niño, y coordinarán las fases de rehabilitación para optimizar los resultados.

Seguimiento clínico

El equipo de atención informará sobre la frecuencia de las revisiones después de la cirugía. El control regular es clave para monitorear el progreso, ajustar el plan de rehabilitación y detectar cualquier complicación temprana. La continuidad de la atención y la adherencia a las recomendaciones de los profesionales son determinantes para maximizar los beneficios de la RDS.

Cuándo contactar al equipo de salud

Si se observan signos de complicaciones posoperatorias, como infección en la zona de incisión o pérdida de función de la vejiga, se debe contactar de inmediato al equipo de atención de salud. La detección temprana de problemas facilita la intervención oportuna y puede reducir el impacto en la recuperación.