Reflujo laríngeo-faríngeo (RLF): El otro reflujo

La reflujo laringofaríngeo, conocido como LPR, es un tipo particular de reflujo ácido que llega a la laringe y la faringe. A diferencia del reflujo gastroesofágico típico, que afecta principalmente al esófago inferior, el LPR tiende a subir hacia la garganta y la voz, irritando estas estructuras y, a veces, los senos paranasales. Sus síntomas pueden ser diferentes o menos evidentes que el ardor típico, por lo que a menudo se identifica como un “reflujo silencioso”. En este artículo se describen qué es, por qué ocurre, qué signos o señales produce, cómo se diagnostica y qué opciones hay para su manejo y tratamiento.

Qué es el reflujo laringofaríngeo (LPR) y cómo se diferencia

El LPR es una forma de reflujo en la que los jugos gástricos, incluido el ácido, ascienden desde el estómago hacia la garganta y la laringe. A diferencia del reflujo habitual que suele afectar el esófago inferior, el LPR implica escalada hacia el conducto fonatorio y las vías superiores, lo que provoca irritación sin necesariamente dar síntomas de acidez en el pecho. Por este motivo, muchas personas no se percatan de que tienen un tipo de reflujo, y pueden presentar tos, ronquera o irritación de la garganta sin dolor torácico típico.

Diferencia entre LPR y ERGE

La ERGE, o enfermedad por reflujo gastroesofágico, se produce cuando el ácido del estómago llega de forma regular al esófago, con mayor frecuencia en su tramo inferior. En la ERGE, la afectación se concentra en el esófago bajo y puede asociarse a ardor de estómago, regurgitación y dolor torácico. En el LPR, el ácido sube más allá del esófago hacia la laringe y la faringe, por lo que las manifestaciones no son las clásicas del reflujo esofágico y pueden presentarse como cambios de voz, irritación de garganta o tos. Algunas personas pueden padecer LPR junto con ERGE, mientras que otras presentan solo LPR sin otros síntomas de reflujo.

Qué tan común es el LPR

Los especialistas estiman que una proporción significativa de personas con ronquera crónica corresponde a LPR. En torno a la mitad de quienes consultan por voz ronca pueden tener algún componente de LPR, y aproximadamente el 10% de las personas que acuden a un especialista en garganta son diagnosticadas con LPR. Estas cifras reflejan la frecuencia de presentación clínica, aunque la experiencia individual puede variar depending de factores personales y de la evaluación médica.

Síntomas y causas

Qué síntomas se asocian con el LPR

• Ronquera y/o reducción de la tesitura vocal.
• Sensación de bulto o algo atrapado en la garganta.
• Necesidad frecuente de aclarar la garganta.
• Tos crónica, especialmente al despertar o durante el día.
• Exceso de mucosidad o flema en la garganta.
• Dificultad para tragar (disfagia) en casos específicos.
• Abre de garganta crónico o dolor persistente en la garganta.
• Laringitis o inflamación de las cuerdas vocales.
• Sibilancias o sensación de asma que empeora o aparece de forma nueva.
• Derrame retronasal o goteo nasal posnasal que irrita la garganta.
• Infecciones respiratorias frecuentes o recurrentes.

Qué factores pueden provocar o favorecer el LPR

Para que el reflujo llegue a la garganta y a la laringe, deben intervenir dos válvulas musculares clave que separan el estómago de la vía aérea y la garganta. Son el superior y el inferior esfínter esofágico:

1) Debilitamiento temporal o permanente del LES (lower esophageal sphincter)

El LES es la primera barrera contra el reflujo ácido que asciende desde el estómago hacia el esófago. Diversos factores pueden debilitarlos o relajarlos temporalmente, permitiendo que algo de ácido llegue al esófago y, en etapas posteriores, ascienda hacia otras estructuras. Entre los factores de relajación temporal se incluyen:

• Medicamentos que pueden relajar el LES, como:
  • Benzodiacepinas (sedantes).
  • Bloqueadores de los canales de calcio (hipertensión arterial).
  • Antidepresivos tricíclicos (depresión y dolor).
  • AINEs (p. ej., aspirina, ibuprofeno).
  • Teofilina (utilizada en el asma).
  • Terapia hormonal para la menopausia.
• Alimentos y bebidas que pueden disminuir temporalmente la tensión del LES, como:
  • Café.
  • Chocolate.
  • Alcohol.
  • Menta.
  • Ajo y cebolla.
• Hábitos de vida que aumentan la presión abdominal o reducen la gravedad que ayuda a mantener el LES cerrado:
  • Acostarse o permanecer reclinado poco después de comer.
  • Dormir boca arriba, con el contenido estomacal cerca del LES.
  • Comidas grandes que ensanchan el abdomen y prolongan la digestión.
  • Ropa ajustada o cinturones apretados alrededor del abdomen, especialmente al sentarse.

Con el tiempo, otros factores pueden debilitar el LES de forma progresiva y aumentar el riesgo de reflujo. Entre ellos se destacan:

• Hernia hiatal: una protusión del estómago a través de un hueco en el diafragma que desplaza el LES y reduce su soporte muscular.
• Embarazo: la presión abdominal elevada y las hormonas pueden favorecer el reflujo temporal.
• Obesidad: presión crónica en la región abdominal que exacerba el reflujo.
• Fumar: el humo del tabaco relaja el LES y se asocia con tos crónica, aumentando la presión sobre el LES y favoreciendo la hernia hiatal.

2) Debilitamiento o relajación del UES (upper esophageal sphincter)

Una vez que el ácido y otros contenidos llegan al esófago, el UES actúa como segunda barrera para evitar que los jugos gástricos lleguen a la garganta. En el LPR, el UES puede relajarse de forma inapropiada o estar debilitado, permitiendo que el contenido del esófago suba hacia la laringe. Factores que pueden influir en el UES incluyen:

• Posición al dormir: acostarse puede favorecer la relajación de las esfínteres durante la noche.
• Eructos: el eructo puede abrir tanto el LES como el UES y transportar pequeñas cantidades de ácido a la garganta.
• Movimiento o presión durante actividades como inclinación hacia adelante, ejercicio intenso o cantar pueden aumentar la presión bajo el UES y facilitar el paso de ácido.
• Tabaco y alcohol: pueden relajar ambos esfínteres y aumentar la irritación de la mucosa.

Complicaciones asociadas al LPR

• Exceso de mucosidad e infecciones frecuentes: el ácido irrita la mucosa de vías respiratorias superiores y dificulta la limpieza de la mucosidad, facilitando infecciones.
• Irritación crónica de la voz y la garganta: el reflujo repetido puede irritar las cuerdas vocales, dificultar la fonación y, con el tiempo, favorecer lesiones de las cuerdas vocales o laringitis crónica.
• Tendencia a complicaciones respiratorias: el ácido puede aspirarse de forma silenciosa hacia las vías respiratorias, produciendo inflamación de bronquios e infecciones, especialmente durante el sueño.
• Existe preocupación por efectos a largo plazo sobre la laringe y la voz si el daño es repetido o sostenido.

Diagnóstico y pruebas

Cómo identificar si hay LPR

La presencia de ronquera crónica es un indicio relevante: aproximadamente la mitad de las personas con ronquera persistente pueden tener algún componente de LPR. Sin embargo, muchos pacientes con LPR no presentan queja de reflujo típica, por lo que la evaluación clínica debe considerar otros signos compatibles y la historia clínica completa. Un profesional de otorrinolaringología suele evaluar el cuadro a partir de los síntomas y del examen físico de la garganta.

Procedimientos y pruebas diagnósticas

El diagnóstico suele ser realizado por un especialista en oído, nariz y garganta. Las pruebas pueden incluir:

• Laringoscopia flexible: una revisión in situ de la garganta y las cuerdas vocales mediante un endoscopio flexible introducido por la nariz para observar inflamación, cambios tisulares o daño.
• En función de los hallazgos, el médico puede optar por un enfoque de “tratamiento de prueba” para confirmar el diagnóstico observando si los síntomas mejoran con la intervención terapéutica.

Pruebas complementarias que pueden solicitarse para aclarar o confirmar la afectación y descartar otras causas incluyen:

• Endoscopia superior: examen con endoscopio que recorre desde la boca hacia el esófago y el estómago para evaluar la morfología de ambos esfínteres y la mucosa, así como la presencia de hernia hiatal o lesiones.
• Prueba de pH esofágico: se colocan uno o varios sensores en la garganta y/o en el esófago para medir los niveles de acidez durante 24 horas. Este dato ayuda a diferenciar GERD de LPR y a cuantificar la exposición ácida en distintas ubicaciones.
• Manometría esofágica: mide la actividad y la presión de los músculos del esófago y de sus esfínteres, brindando información sobre la función de LES y UES, así como la capacidad de los músculos que limpian el esófago.

Manejo y tratamiento

Enfoque general

El manejo del LPR se adapta a la severidad de los síntomas y a las causas identificadas. En muchos casos, no hay un defecto estructural grave de los esfínteres, y la combinación de cambios en el estilo de vida y, si procede, tratamiento farmacológico puede ser eficaz. En casos más complejos, pueden requerirse intervenciones adicionales.

Intervenciones naturales y cambios de estilo de vida

En muchas personas, la reducción del reflujo puede lograrse sin medicación, principalmente mediante ajustes en la dieta y hábitos diarios. Estos cambios requieren tiempo para observar mejoras, ya que el proceso de curación de los tejidos irritados por el ácido puede durar meses. Algunas estrategias útiles son:

• Comidas pequeñas y frecuentes: distribuir la ingesta diaria en 5–6 comidas pequeñas en lugar de 3 grandes.
• Evitar comidas ricas, picantes y ácidas que pueden aumentar la irritación o la cantidad de ácido en el reflujo.
• Cena temprana: evitar acostarse con el estómago lleno; evitar recostarse durante al menos 3 horas después de la cena.
• Posición para dormir: dormir del lado izquierdo puede disminuir el reflujo nocturno al colocar el estómago por debajo del diafragma y la vía aérea en una posición menos favorecedora para el paso de ácido.
• Reducción de eructos y aire atrapado: evitar bebidas carbonatadas y comer despacio para reducir la cantidad de aire tragado; el eructo puede abrir defensas y facilitar el paso del ácido.
• Control de la presión abdominal: usar ropa holgada; si es necesario, hablar con un profesional para planificar una pérdida de peso gradual y segura.
• Dejar de fumar y reducir alcohol: el tabaco y el alcohol aumentan la relajación de los esfínteres y la irritación nasal y faríngea; la retirada de humo puede mejorar significativamente los síntomas.

Tratamiento farmacológico

En la mayoría de los casos, la medicación se utiliza como complemento para acelerar la curación de los tejidos y disminuir la cantidad de ácido mientras se implementan cambios de estilo de vida. Los enfoques suelen incluir:

• Aproximación con inhibidores de la bomba de protones (IBP/PPI): estos fármacos reducen la producción de ácido en el estómago, neutralizan la irritación y ayudan a la reparación de la mucosa de la garganta y la laringe durante varias semanas o meses. En muchos pacientes, el objetivo es controlar los síntomas y permitir que la garganta se cure; si los síntomas mejoran, el tratamiento puede suspenderse tras un periodo acordado.
• Antagonistas de los receptores H2 para disminuir la producción de ácido cuando el uso de IBP no es adecuado o se necesita un enfoque de mantenimiento a largo plazo.
• Alginatos que forman una capa protectora en el contenido ácido, ayudando a reducir la irritación de la mucosa de la garganta y las vías respiratorias superiores.
• En algunos casos, pueden indicarse tratamientos para componer un manejo más específico de las condiciones asociadas o de las causas subyacentes que alimentan el reflujo.

Es importante entender que la medicación no siempre es la solución definitiva; el objetivo es permitir la curación de la mucosa y disminuir la exposición ácida mientras cambian los factores de riesgo y se estabiliza el sistema digestivo.

Opciones quirúrgicas

La cirugía no es la primera opción para la mayoría de las personas con LPR. Se considera en casos en los que existe una anomalía estructural clara que contribuye al reflujo, como una hernia hiatal significativa, o cuando los síntomas persisten a pesar de un manejo óptimo con cambios de estilo de vida y medicación.

• Fundoplicatura de Nissen: procedimiento quirúrgico para reforzar el esfínter esofágico inferior y corregir una hernia hiatal, reduciendo el reflujo ácido hacia el esófago y, en algunos casos, a la garganta.
• En circunstancias específicas, pueden evaluarse otras técnicas para reforzar el LES o para abordar una relajación del UES si se identifica una disfunción aislada que lo justifique.

Pronóstico y perspectivas

Con un diagnóstico correcto y un plan de tratamiento adecuado, el manejo del LPR suele ser efectivo y de corta o moderada duración en muchos casos. La recuperación puede requerir un periodo de ajuste, especialmente en la implementación de cambios de estilo de vida y hábitos de cuidado de la voz. En general, la mayoría de las personas no requieren medicación de forma continua a largo plazo una vez que se han eliminado o reducido los factores causales y que el tejido de la garganta se ha recuperado. La clave está en identificar las causas modificables y proteger la garganta y las cuerdas vocales durante la curación.

Vida diaria y cuidado práctico

Alimentos y hábitos para manejar el LPR

• Comidas pequeñas y frecuentes: 5–6 comidas pequeñas distribuidas a lo largo del día para reducir la carga sobre el estómago y la presión abdominal.
• Evitar ciertos alimentos y bebidas: evitar alimentos grasos, picantes y especialmente ácidos, así como bebidas que puedan irritar o aumentar la acidez.
• Cena temprana: cenar con suficiente antelación a la hora de dormir y no recostarse durante al menos 3 horas después de comer.
• Posición para dormir: preferiblemente dormir del lado izquierdo para favorecer la gravedad y la posición del estómago respecto al LES.
• Reducción de eructos y aire ingerido: evitar bebidas carbonatadas y masticar despacio para minimizar la cantidad de aire tragado; el eructo puede facilitar la subida de contenido gástrico.
• Control de la presión abdominal: ropa suelta y, si es necesario, estrategias de pérdida de peso supervisadas por un profesional de la salud.
• Abstinencia o reducción de tabaco y alcohol: consultar recursos para dejar de fumar y moderar el consumo de alcohol si se identifica este como factor prominente.

Cuidados de la garganta y la voz para favorecer la recuperación

• Uso suave de la voz: evitar hablar por periodos prolongados, evitar gritar, susurrar en exceso y aclarar la garganta repetidamente; alternar momentos de descanso vocal.
• Hidratación adecuada: beber suficiente agua y evitar sustancias que sequen la mucosa, como cafeína en exceso, alcohol y chicles mentolados; infusiones de hierbas con malvavisco o miel pueden ser reconfortantes.
• Evitar humo: la exposición al humo de tabaco o de entornos con humo irrita la garganta y empeora la irritación y el reflujo.

En conjunto, el manejo del LPR combina la reducción de factores de riesgo, la protección de la mucosa faríngea y, cuando corresponde, la utilización de fármacos que permitan la curación tisular y la reducción de la exposición ácida. La adherencia a las recomendaciones y la reevaluación periódica con un profesional de la salud son clave para lograr un control sostenible de la condición.