¿Qué es la toxicidad sistémica por anestésico local?

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por sus siglas en inglés) es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal que puede ocurrir tras la administración de anestésicos locales en procedimientos médicos. Afecta principalmente al sistema nervioso central y/o al sistema cardiovascular, y puede manifestarse con convulsiones, arritmias u otros signos graves. Este artículo sintetiza qué es LAST, sus causas, los signos y síntomas, cómo se diagnostica, las opciones de tratamiento, el pronóstico y las medidas de prevención para reducir su riesgo.

Definición y alcance de LAST

LAST es un trastorno agudo provocado por la absorción sistémica de anestésicos locales o por su distribución inapropiada al torrente sanguíneo tras su administración. Aunque la toxicidad puede presentarse en minutos tras la inyección, la evolución y la gravedad varían entre individuos y dependen de múltiples factores. El cuadro puede presentar afectación del sistema nervioso central (cerebral y espinal) y/o del sistema cardiovascular, con una progresión que va desde manifestaciones leves hasta complicaciones potencialmente fatales si no se interviene de forma rápida y adecuada.

Cómo actúan los anestésicos locales

Los anestésicos locales funcionan bloqueando temporalmente la transmisión de señales de dolor y sensoriales desde las áreas periféricas del cuerpo hacia el cerebro. Los proveedores de atención médica utilizan estos fármacos para insensibilizar regiones concretas del cuerpo durante procedimientos médicos. Los anestésicos locales pueden presentarse en diversas formas, como inyecciones, geles y aerosoles. En casos raros, pueden producir toxicidad poco después de su administración debido a una absorción excesiva o a una distribución inadecuada en el organismo.

Síntomas y causas

Síntomas de la toxicidad sistémica por anestésicos locales

La toxicidad sistémica por anestésicos locales suele afectar principalmente al sistema nervioso central. Los signos y síntomas iniciales suelen aparecer de forma rápida y pueden variar desde leves a graves. Entre los síntomas neurológicos más frecuentes se encuentran:

• Convulsiones (el signo más común)
• Agitación o confusión
• Cambios auditivos, como tinnitus
• Entumecimiento alrededor de la boca
• Sabor metálico en la boca
• Disartria (habla torpe o difícil)
• Alucinaciones
• Alteraciones en movimientos oculares

La LAST también puede afectar al sistema cardiovascular, produciendo toxicidad cardíaca. Los signos y síntomas pueden incluir:

• Hipotensión (presión arterial baja)
• Bradicardia (ritmo cardíaco lento) o taquicardia (ritmo rápido) u otras arritmias
• Disnea (dificultad para respirar)
• Paro cardíaco, que puede implicar fallo del sistema eléctrico del corazón (asistolia) o fibrilación ventricular

Sin un tratamiento rápido, la LAST puede progresar hacia una parada respiratoria y/o coma. En los pacientes tratados oportunamente, el curso suele evitar desenlaces graves, pero la progresión es impredecible y debe ser vigilada de forma estrecha.

Causas y factores que aumentan el riesgo

La causa más común de LAST es la inyección accidental de anestésico local en un vaso sanguíneo. Este error de administración permite que el fármaco alcance concentraciones peligrosas en el torrente sanguíneo y toxique rápidamente el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular.

Además de la inyección intravascular accidental, existen escenarios en los que LAST se ha comunicado tras otros modos de aplicación, como:

• Bloqueos nerviosos que insensibilizan una extremidad (p. ej., un brazo o una pierna) que representan aproximadamente una quinta parte (~20%) de los casos reportados.
• Aplicación tópica de anestésicos en geles o cremas.
• Aplicación de anestésicos en mucosas orales, esófagas y traqueales.

LAST puede desarrollarse con cualquier uso o forma de anestésico local, aunque algunos aspectos incrementan su probabilidad. Los factores de riesgo y otros elementos relevantes incluyen:

Factores de riesgo

• Alteraciones metabólicas: presencia de acidosis metabólica (acumulación de ácidos en el cuerpo) o niveles bajos de oxígeno (hipoxia).
• Condiciones cardíacas preexistentes, especialmente isquemia, arritmias, alteraciones de la conducción y fracción de eyección reducida.
• Edad avanzada: mayor riesgo a partir de los 65 años; los ingresos de lactantes menores de 4 meses también se asocian con mayor riesgo.
• Enfermedades hepatobiliares o renales: pueden aumentar la probabilidad de LAST al favorecer la acumulación o la eliminación lenta.
• Estado de embarazo
• Enfermedades mitocondriales

La elección del anestésico también influye en el riesgo. Por ejemplo, ciertas sustancias, como bupivacaína, pueden tener un perfil de mayor toxicidad en determinadas circunstancias. Una dosis elevada de anestésico también incrementa la probabilidad de LAST.

la técnica de administración puede modificar el riesgo. Un estudio que analizó 125 casos de LAST identificó que las técnicas de infiltración (inyección subcutánea) representaban aproximadamente el 20% de los casos; los bloqueos neuraxiales centrales (epidurales y caudales) representaban alrededor del 15%; la infusión continua de anestésico local representaba cerca del 13% de las situaciones. En áreas de alta vascularidad, como ciertas zonas anatómicas con abundante flujo sanguíneo, la probabilidad de LAST puede aumentar; por ejemplo, se ha observado un incremento en casos en bloqueos del nervio peneano.

Diagnóstico y pruebas

Cómo diagnosticamos LAST

Los profesionales de salud suelen realizar el diagnóstico de LAST basándose principalmente en los signos y síntomas que presenta el paciente. Dado que la prioridad es tratar rápidamente la toxicidad, en la mayoría de las situaciones no se debe demorar el inicio de la intervención para confirmar el diagnóstico. En casos raros, puede realizarse un electrocardiograma (EKG) para apoyar el diagnóstico, especialmente si hay afectación cardíaca evidente. En la práctica clínica, la identificación rápida de un patrón compatibles con LAST guía la actuación de soporte vital y el manejo dirigido a revertir la toxicidad de forma inmediata.

Tratamiento y manejo

Qué se hace ante LAST

La toxicitad sistémica por anestésicos locales es una emergencia médica y requiere actuación rápida y coordinada. Las estrategias de manejo habituales incluyen:

• Vía aérea y soporte respiratorio: control de la vía aérea y oxigenoterapia inmediata para asegurar una adecuada oxigenación y ventilación del paciente.
• Prevención o tratamiento de convulsiones: administración de medicación adecuada (por ejemplo, benzodiacepínicos) para prevenir o controlar las convulsiones, que pueden empeorar la situación si no se atienden.
• Emulsión lipídica intravenosa: administración de una emulsión lipídica por vena, que ayuda a invertir la LAST al absorber el anestésico de la sangre y de los tejidos, reduciendo su concentración en cerebro y músculo cardíaco.
• Soporte circulatorio y reanimación: si la toxicidad afecta la función cardíaca, se procede a RCP (reanimación cardiopulmonar) y a otras medidas de estabilización para mantener la perfusión y la oxigenación vitales.

Tras la intervención aguda, el paciente debe ser monitorizado de forma estrecha durante al menos seis horas para asegurar que no haya recurrencias o complicaciones y que la respuesta al tratamiento sea adecuada. Este periodo de observación es crucial para evaluar la evolución clínica y la seguridad del paciente tras la crisis de LAST.

Perspectivas y pronóstico

Qué esperar en el curso de LAST

La prognosis de LAST es favorable cuando se identifica rápidamente y se trata de manera adecuada y oportuna. Los tratamientos descritos suelen revertir el cuadro de forma eficaz, y muchos pacientes logran una recuperación completa. Sin embargo, un retraso en el reconocimiento y en la intervención puede agravar la condición, dando lugar a consecuencias graves como coma o muerte. Como referencia histórica, datos de centros de toxicología en Estados Unidos indican que, en 2016, hubo un número muy limitado de muertes por anestésicos locales, destacando la rareza de estos desenlaces cuando se actúa con prontitud.

Prevención

¿Es posible evitar LAST?

La prevención de LAST no siempre es posible, pero existen guías y prácticas que ayudan a disminuir su riesgo. En términos generales, los profesionales de la salud adoptan medidas para reducir la probabilidad de exposición sistémica al anestésico local. Entre estas medidas se encuentran:

• Utilizar la dosis mínima eficaz de anestésico local para lograr el efecto deseado sin excederse en la cantidad administrada.
• Emplear técnicas de guía por imagen por ultrasonido para orientar la inyección y evitar la penetración accidental de un vaso sanguíneo.
• Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo de cada paciente, como las condiciones de salud y las posibles comorbidades, para seleccionar el anestésico y la dosis más segura.
• Considerar alternativas o ajustes en la técnica anestésica cuando existan factores de riesgo preexistentes que puedan incrementar la probabilidad de LAST.

En definitiva, la reducción del riesgo de LAST depende de una combinación de estimación precisa de dosis, elección adecuada del fármaco, cuidado en la técnica de administración y vigilancia estrecha del paciente tras la administración de anestésicos locales.