¿Qué es la miotomía de Heller?

La miotomía de Heller es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva diseñada para tratar la achalasia, una alteración poco frecuente del esófago que dificulta la deglución de alimentos y líquidos. En la mayoría de los casos, la intervención consiste en abrir el esfínter esofágico inferior para facilitar el paso de comido hacia el estómago, y a menudo se acompaña de una fundoplicatura para reducir el reflujo gastroesofágico. Aunque no es una cura definitiva, ofrece alivio significativo a largo plazo; es posible que algunas personas requieran una segunda intervención en el futuro. A continuación se detalla el procedimiento, la preparación, las posibles complicaciones, el proceso de recuperación y las diferencias con alternativas como la cirugía endoscópica.

¿Qué es la miotomía de Heller?

La miotomía de Heller es una cirugía que, en su versión más habitual, se realiza por vía laparoscópica. El objetivo es cortar parcialmente las capas musculares del esfínter esofágico inferior (EEI), permitiendo que el alimento y el líquido pasen con mayor facilidad desde el esófago hacia el estómago. En la mayoría de los casos, se acompaña de una fundoplicatura, en la que una parte del estómago se envuelve alrededor del extremo distal del esófago para reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico tras el procedimiento.

La enfermedad subyacente, la achalasia, se manifiesta cuando el EEI no se abre y cierra adecuadamente, dificultando la entrada de alimento al estómago. La realización de la miotomía abre el EEI para facilitar el paso de sólidos y líquidos. Es importante recordar que, aunque la intervención alivia los síntomas, no modifica la causa subyacente de la achalasia y la recurrencia de síntomas puede ocurrir en algunos casos a lo largo de los años.

Detalles del procedimiento

Preparación previa

Antes de la intervención, el equipo quirúrgico puede solicitar pruebas previas para confirmar la aptitud del paciente para la cirugía. Entre estas pruebas pueden figurar:

• Análisis de sangre para valorar el estado general de salud y la coagulación.
• Tórax o radiografía de tórax para evaluar estructuras mediastínicas y la función pulmonar.
• Electrocardiograma (ECG) para revisar la salud del ritmo cardíaco.

Es fundamental que el anestesiólogo se reúna con el paciente antes de la cirugía para revisar antecedentes y explicar el plan anestésico. Entre los aspectos que suelen comentarse están:

• Experiencia previa con anestesia general
• Uso de suplementos herbales, medicamentos o vitaminas
• Consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias

existen recomendaciones prácticas para optimizar la seguridad y la recuperación:

• Suspender la nicotina en cualquier forma, ya que afecta el flujo sanguíneo y la cicatrización.
• Ayuno previo a la cirugía; las indicaciones exactas varían, pero muchos pacientes deben abstenerse de comer durante varias horas antes del procedimiento.
• Planificación de la estancia hospitalaria: la miotomía de Heller es una cirugía mayor y, por lo general, requiere al menos una noche de ingreso.
• Plan para la recuperación: es posible que se necesite alguien que acompañe al paciente al regresar a casa y que permanezca con él durante las primeras 24 horas, especialmente si se requieren analgésicos.

Durante la intervención

1. El anestesiólogo administra la anestesia general y coloca una vía intravenosa para administrar los fármacos necesarios.
2. Se realizan habitualmente cinco incisiones pequeñas en la región abdominal para permitir la entrada de instrumentación quirúrgica.
3. Se insufla la cavidad abdominal con dióxido de carbono para crear un espacio de trabajo que facilita el manejo de las herramientas y una visión clara de esófago y estómago.
4. Se introduce una cámara pequeña con iluminación y herramientas quirúrgicas a través de las incisiones para guiar la intervención.
5. Se realiza una incisión longitudinal a través de las capas musculares del EEI en la porción inferior del esófago, de modo que se libere la constricción del EEI.
6. En la mayoría de los casos, se efectúa una fundoplicatura, envolviendo una parte del estómago alrededor del esófago para crear una válvula que reduce el riesgo de reflujo desde el estómago hacia el esófago.
7. Se retiran las herramientas y la cámara y se cierran las incisiones.

La duración típica de una miotomía de Heller con fundoplicatura suele ser de aproximadamente dos horas.

Después de la intervención

La experiencia tras la cirugía varía entre pacientes, pero, por lo general, se permanece en el hospital durante una noche. Inicialmente, es común recibir fluidos y nutrición a través de una vía intravenosa mientras se inicia la recuperación. El esófago suele estar inflamado durante un periodo que puede extenderse hasta dos meses, y el sistema digestivo necesita tiempo para adaptarse a la nueva configuración. En paralelo, se proporcionan pautas dietéticas progresivas, que suelen incluir:

• Dia 1 y Dia 2: líquidos claros como caldo sin grasa, gelatina, helados suaves, hielo picado y agua.
• Dia 3 a Dia 7: incorporación de nutrición a partir de lácteos ligeros y alimentos suaves, por ejemplo, helado suave, sopa cremosa colada y cereales cocidos como el trigo preparado o el arroz cremoso.
• Desde el Dia 8 hasta la revisión de las dos semanas: transición a alimentos blandos; el equipo quirúrgico explicará cuándo es apropiado comenzar a introducir alimentos sólidos.

Resultados, beneficios y riesgos

Beneficios esperados

La mayoría de las personas con achalasia recurren a la miotomía de Heller cuando las terapias no quirúrgicas han resultado insuficientes. El beneficio principal es la reducción o desaparición de la mayoría de los síntomas característicos de la enfermedad, principalmente la disfunción para deglutir. Según un análisis reciente, la intervención logró eliminar los síntomas en aproximadamente un 87% a 92% de los pacientes tratados. Sin embargo, cabe subrayar que no se trata de una cura definitiva; en muchos casos, pueden reaparecer síntomas con el paso de los años, entre cinco y diez años aproximadamente, y requerir una intervención adicional.

Riesgos y complicaciones posibles

Como cualquier cirugía mayor, la miotomía de Heller conlleva riesgos. Los más relevantes incluyen:

• Sangrado excesivo durante o después de la operación.
• Infección de la herida quirúrgica o de las regiones tratadas.
• Complicaciones que pueden relacionarse con la enfermedad o la intervención, como esophageal strictures o estenosis en el esófago.
• Riesgos a largo plazo de la enfermedad: Barrett’s esophagus, infección esofágica o GERD (reflujo gastroesofágico).
• Rotura esofágica en casos poco frecuentes, que requieren atención médica urgente.

Recuperación y pronóstico a largo plazo

Tiempo de recuperación y hábitos postoperatorios

El proceso de recuperación suele requerir un periodo de adaptación de aproximadamente dos meses para que la inflamación esofágica disminuya y la deglución se normalice. Aunque cada caso es diferente, estas son pautas comunes que ayudan a una recuperación segura y eficaz:

• Trocear los alimentos en porciones pequeñas y masticarlos de forma cuidadosa para facilitar el paso por el esófago.
• Tomar pequeños sorbos de agua durante las comidas para humedecer la comida y facilitar la deglución.
• Mantenerse en posición sentada y vertical durante unos 30 minutos después de comer para reducir molestias y promover una buena digestión.

Cuándo volver a la rutina diaria

La reincorporación a las actividades habituales depende del progreso individual y de la necesidad de medicación para el dolor. En general, se puede considerar regresar a la rutina diaria cuando el dolor esté controlado sin necesidad de analgésicos con prescripción. Esto incluye la posibilidad de conducir y regresar al trabajo o a la escuela, siempre que la persona se sienta capaz. Actividades suaves, como caminar, suelen favorecer la recuperación, pero es recomendable consultar al equipo quirúrgico antes de iniciar nuevas rutinas o entrenamientos intensivos.

Cuándo contactar al equipo médico

Señales que requieren evaluación médica

• Enrojecimiento, hinchazón o calor excesivo en el sitio de la cirugía.
• Pus o secreción desde la herida quirúrgica.
• Problemas persistentes para tragar líquidos o sólidos.
• Analgesia con receta que no controla el dolor.

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia la miotomía de Heller de la intervención POEM?

La intervención POEM (myotomía endoscópica peroral) también trata la achalasia, pero difiere en la vía de acceso. En POEM, la intervención se realiza por endoscopia, sin incisiones en la cavidad abdominal. En lugar de cortar desde el exterior del tracto digestivo, el operador introduce un endoscopio por la boca hasta el esófago y realiza la miotomía desde el interior del órgano. Por tanto, POEM evita las incisiones en el abdomen, pero es un procedimiento distinto en técnica y en experiencia necesaria. Ambos tratamientos buscan aliviar los síntomas de la achalasia y pueden considerarse cuando no se obtiene un control adecuado con terapias no quirúrgicas o cuando se prefiere evitar una cirugía abierta o laparoscópica.