¿Qué es la ataxia de Friedreich?

La ataxia de Friedreich (AF) es una enfermedad genética rara que provoca daño progresivo al sistema nervioso y, con el tiempo, puede afectar la función cardíaca. Se caracteriza por ataxia, alteraciones de la coordinación y del equilibrio, entre otros síntomas. Por lo general se inicia en la infancia y evoluciona con el tiempo. Su curso varía entre personas y requiere un enfoque multidisciplinario para su diagnóstico y manejo.

Qué es la ataxia de Friedreich

La ataxia de Friedreich (AF) es una condición genética que provoca daño progresivo en el sistema nervioso y, a lo largo de los años, puede afectar la función del corazón. Sus manifestaciones principales son problemas de movimiento, equilibrio y coordinación (ataxia), aunque también pueden aparecer síntomas en otros sistemas del organismo. Aunque la mayoría de los casos se presentan en la infancia, la edad de inicio y la progresión pueden variar considerablemente entre las personas afectadas.

La AF se debe a una alteración en un gen específico, conocido como FXN, que lleva a una producción insuficiente de una proteína llamada frataxina. La deficiencia de frataxina afecta la función de las mitocondrias, las estructuras celulares encargadas de generar energía, lo que conduce a un daño progresivo en células sensibles y a la aparición de diversos signos y complicaciones a lo largo de la vida.

Variantes y tipos

Tipo típico

La forma más habitual de la AF se presenta antes de los 25 años y se clasifica como la variante “típica”. En estas personas, la progresión tiende a ser más rápida y evidente, con la manifestación temprana de problemas de coordinación y debilidad muscular que limitan la vida diaria.

Variantes menos comunes

AF de inicio tardío (LOFA)

En la ataxia de Friedreich de inicio tardío (LOFA), los síntomas comienzan después de los 25 años. Esta variante suele progresar de manera diferente y, en muchos casos, puede avanzar de forma más lenta que la forma típica.

AF de inicio muy tardío (VLOFA)

En la AF de inicio muy tardío (VLOFA) los signos y síntomas comienzan después de los 40 años. Aunque comparte la base genética y el deterioro progresivo, su evolución puede diferir significativamente con respecto a las formas anteriores.

Síntomas y causas

Síntomas característicos

Los síntomas de la AF suelen aparecer entre los 5 y 15 años, aunque hay casos reportados con inicio a los 2 años o incluso a los 50 años. Entre los signos más comunes se encuentran:

• Debilidad muscular, rigidez o movimientos involuntarios que afectan la coordinación.
• Pérdida de equilibrio y dificultad para coordinar movimientos.
• Disminución de la sensibilidad al tacto y a la propiocepción en extremidades y abdomen.
• Reducción de los reflejos en ciertas áreas del cuerpo.
• Fatiga frecuente y sensación de debilidad generalizada.
• Dificultades en el habla (habla lenta o arrastrada) y en la deglución.
• Pérdida de la capacidad de percibir la posición de su propio cuerpo (propriocepción) sin necesidad de mirar.
• Perniciones sensoriales en visión y audición que pueden aparecer con el tiempo.
• Estructuras de la columna afectadas, como la escoliosis.
• Anomalías en los pies, como deformidades congénitas o arco alto, que pueden contribuir a la biomecánica alterada al andar.

El primer signo suele ser la dificultad para estar de pie, caminar y mantener el equilibrio (ataxia de marcha). Con el tiempo, no solo la coordinación empeora, sino que pueden aparecer nuevos síntomas que obligan a adaptar la vida diaria y las actividades cotidianas.

Causas y biología subyacente

La AF es una enfermedad genética causada por una variación en el gen FXN, que codifica la proteína frataxina. Esta proteína se localiza en las mitocondrias, las centrales energéticas de las células. Aunque aún se investiga su función exacta, se sabe que la frataxina ayuda a que las mitocondrias realicen su trabajo de producción de energía. Cuando la producción de frataxina está reducida, algunas células no generan suficiente energía y se acumulan subproductos tóxicos, lo que genera estrés oxidativo y daño celular progresivo que se manifiesta en los sistemas afectados, como el nervioso y el cardiovascular.

Patrón de herencia

La AF se transmite por un patrón autosómico recesivo. Esto significa que la enfermedad aparece cuando una persona hereda dos copias alteradas del gen FXN, una de cada progenitor biológico. En la mayoría de los casos, cada progenitor es portador de una copia alterada sin presentar signos de la enfermedad. Dado que es una condición genética, no se puede prevenir su aparición si una alteración está presente en la pareja o en la familia.

Complicaciones

La AF puede provocar complicaciones relevantes en distintos órganos, siendo las cardíacas las más significativas a largo plazo. Entre las complicaciones cardíacas más comunes se destacan las siguientes:

• Daño a los nervios que controlan el corazón, que puede afectar la regulación del ritmo y la función cardíaca.
• Cardiomiocardiomegalia o agrandamiento del músculo cardíaco, con rigidez y alteración de la capacidad de bombeo.
• Ritmos cardíacos irregulares, que pueden incluir taquicardia y fibrilación atrial, así como otros bloqueos o variaciones en el ritmo.
• Cambio del músculo cardíaco (miocarditis, fibrosis miocárdica) que puede comprometer la función de bombeo.
• Engrosamiento o agrandamiento del corazón que dificulta su función y puede derivar en insuficiencia cardíaca.
• Detrimento de la capacidad para impulsar la sangre adecuada a todo el cuerpo.

aproximadamente un 30% de las personas con AF desarrolla diabetes. Esto se debe a daño en el páncreas que afecta la producción de insulina, lo que eleva los niveles de glucosa en sangre y puede requerir manejo específico de la glucosa y la diabetes.

Diagnóstico y pruebas

Cómo se diagnostica la ataxia de Friedreich

El diagnóstico suele iniciarse con una historia clínica detallada y un examen físico y neurológico exhaustivo. El equipo médico considera la edad de inicio, la progresión de los síntomas y la presencia de signos neurológicos y cardíacos para orientar las pruebas complementarias.

Pruebas y estudios utilizados

La prueba genética es la prueba principal que confirma la AF al identificar la variación en el gen FXN. se pueden realizar otras pruebas para evaluar qué partes del cuerpo se ven afectadas y descartar otras condiciones:

• Resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) del cerebro y la médula espinal para observar estructuras y descartar otras causas neurológicas y evaluar posibles alteraciones.
• Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa para medir la función de los músculos y los nervios.
• Electrocardiograma (ECG) para registrar la actividad eléctrica del corazón y detectar ritmos anómalos.
• Ecocardiograma para visualizar el movimiento y la función del corazón y detectar posibles cardiopatías estructurales.
• Análisis de sangre para evaluar nivel de glucosa y, en algunos casos, niveles de vitamina E, entre otros indicadores generales de salud.

Tratamiento y manejo

El manejo de la AF se centra en controlar síntomas, prevenir complicaciones y mantener la mayor función posible a lo largo del tiempo. En 2023 se aprobó omaveloxolona (marca SKYCLARYS) para personas a partir de 16 años con AF, demostrando mejoras en la función neurológica y la ataxia en ensayos clínicos. No es una cura y los efectos a largo plazo siguen investigándose. A continuación, se describen enfoques clave:

Tratamiento farmacológico y terapias específicas

• Omaveloxolona (fármaco dirigido) para mejorar la función neurológica y la ataxia en casos adecuados; su uso debe ser supervisado por el equipo médico y suele formar parte de un plan integral.
• Medicamentos para enfermedades cardíacas cuando son necesarias, que pueden incluir fármacos que controlen la presión arterial, el ritmo cardíaco o la función de bombeo.
• Tratamiento de la diabetes si se desarrolla, con recomendaciones de dieta, monitoreo de glucosa y medicación según sea necesario.
• Medicamentos y estrategias para manejo del dolor y el malestar asociado a la neuropatía o convulsiones musculares si aparecen.
• Antibióticos y medidas para infecciones cuando corresponde, que pueden agravar el estado de salud en personas con AF avanzada.

Rehabilitación y abordaje multidisciplinario

• Terapia física para conservar y mejorar la fuerza muscular, la movilidad, el equilibrio y la coordinación.
• Terapia del lenguaje para optimizar el habla y la deglución, reduciendo riesgos de aspiración y complicaciones nutricionales.
• Dispositivos de ayuda a la movilidad como zapatos ortésicos, bastones o sillas de ruedas, según las necesidades de cada persona.
• Tratamientos para corregir o gestionar problemas estructurales del sistema musculoesquelético, como el tratamiento ortopédico de escoliosis o intervenciones para la deformidad de los pies.
• Podrían considerarse trasplantes cardíacos en casos graves de complicaciones cardíacas que no se controlan con tratamiento médico.

Enfoque individualizado

La AF afecta a cada persona de manera distinta y a diferente ritmo. Por ello, el plan de tratamiento debe ser personalizado y adaptarse a la evolución de la enfermedad, las prioridades del paciente y las comorbilidades presentes. El equipo de atención debe revisar y ajustar las metas terapéuticas a medida que la persona crece y cambia su situación funcional.

Perspectivas y pronóstico

Esperanza de vida y evolución típica

La AF es una enfermedad degenerativa que tiende a empeorar con el tiempo. En términos generales, la esperanza de vida es menor que la de la población general, y la variabilidad entre casos es notable. Muchas personas con AF alcanzan la adultez joven y, en algunos casos, llegan a edades avanzadas, como la tercera o la sexta década de la vida, dependiendo de la gravedad de las manifestaciones y de las complicaciones que se desarrollen.

Factores que influyen en el pronóstico

El curso clínico depende de varios factores, entre ellos:

• La edad de inicio y la rapidez con la que progresan los síntomas.
• La presencia y gravedad de complicaciones cardíacas y su manejo adecuado.
• La respuesta individual a las terapias de rehabilitación y al tratamiento farmacológico, incluida la adherencia al plan terapéutico.
• La presencia de diabetes u otras comorbilidades que pueden influir en la calidad de vida y la expectativa de vida.

Causa de mortalidad en la AF

La causa más frecuente de muerte en personas con AF suele estar asociada a la manifestación cardíaca más severa, como la miocardiopatía hipertrófica congestiva u otros trastornos graves del ritmo y la contractilidad cardíaca. El deterioro cardíaco puede traducirse en insuficiencia cardíaca, arritmias graves y, en eventos extremos, paro cardíaco súbito.

Pronóstico general

El pronóstico de la AF es muy variable y no se puede predecir con certeza para una persona o un niño concreto. Es fundamental el asesoramiento por parte de un equipo de especialistas en neurología, cardiología, endocrinología y rehabilitación, quienes pueden explicar las expectativas realistas y ayudar a planificar el cuidado a lo largo de las etapas de la vida.

Cuidados prácticos y apoyo

Más allá de las intervenciones médicas específicas, el manejo de la AF implica apoyo integral para mantener la independencia y la calidad de vida. Algunas estrategias clave incluyen:

• Evaluaciones periódicas por un equipo multidisciplinario para monitorizar la evolución de los síntomas y adaptar el plan terapéutico.
• Educación sobre la detección temprana de complicaciones, especialmente signos de problemas cardíacos o dificultades nuevas para respirar, dolor en el pecho o ritmos anómalos del corazón.
• Planificación de la movilidad y seguridad, incluyendo dispositivos de asistencia cuando sean necesarios y ajustes en el hogar para prevenir caídas.
• Apoyo psicológico y social para enfrentar la carga emocional de una enfermedad crónica y para planificar el futuro familiar y laboral.
• Participación en programas de manejo de la glucosa y nutrición cuando se presenta diabetes o alteraciones metabólicas.

Notas finales sobre el manejo de la AF

La ataxia de Friedreich es una condición compleja que exige un enfoque integral y personalizado. Los avances en fármacos específicos y en terapias de rehabilitación pueden mejorar la función neurológica y la capacidad para realizar actividades diarias, pero la enfermedad continúa siendo degenerativa. La comunicación abierta con los médicos y el equipo de atención, así como la planificación continua de cuidados y apoyos, son esenciales para adaptar el tratamiento a lo largo del tiempo y para maximizar la calidad de vida de las personas afectadas y sus familias. Es importante consultar con profesionales de la salud ante cualquier cambio súbito de síntomas o ante la aparición de nuevos signos que requieran evaluación adicional.