Posición prona

La pronación es una estrategia terapéutica utilizada en cuidados intensivos para mejorar la oxigenación de pacientes con problemas respiratorios graves. Consiste en colocar al paciente, de forma controlada y supervisada, sobre su abdomen para optimizar el intercambio gaseoso y la eficacia de la ventilación. Su uso es especialmente relevante en pacientes con hipoxemia y en aquellos que requieren apoyo ventilatorio, incluyendo casos de síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) y ciertas infecciones. A continuación se describen su concepto, sus beneficios probables, las posibles complicaciones y las pautas prácticas para su realización segura.

Qué es la pronación y cuándo se utiliza

Definición y objetivo

La pronación se refiere al cambio de posición de una persona de estar acostada boca arriba (posición supina) a estar acostada boca abajo (posición prone). Esta maniobra la llevan a cabo los profesionales de la salud para facilitar la entrada de oxígeno en el organismo en presencia de enfermedades respiratorias graves y cuando la oxigenación no es adecuada pese a las medidas habituales de apoyo. Aunque su uso se ha popularizado durante la pandemia de COVID-19, la pronación es una técnica que se ha empleado durante varias décadas y, cuando se aplica de forma temprana y adecuada, puede asociarse a una disminución de la mortalidad en ciertos grupos de pacientes con enfermedad respiratoria crítica que requieren ventilación mecánica.

Condiciones en las que se emplea

La pronación se utiliza principalmente para mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. En la práctica clínica habitual, es más frecuente en personas con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS), una condición en la que se acumula líquido en los alvéolos y la respiración se vuelve muy dificultosa. ARDS puede surgir como complicación de diversas enfermedades respiratorias, entre ellas infecciones pulmonares como neumonía y, especialmente en décadas recientes, COVID-19. Aunque el uso de la pronación se popularizó con la pandemia, la evidencia sugiere beneficios en la reducción de la mortalidad para pacientes graves en ventilación mecánica cuando se aplica de manera temprana.

Por qué la pronación mejora la oxigenación

Ventilación mejorada

El cuerpo humano no es perfectamente simétrico respecto al pulmón. En la posición prona, el peso del corazón y de los órganos abdominales ya no comprime tanto los pulmones situados en la parte frontal. En la posición supina, el peso del corazón y de los órganos de la parte anterior puede ejercer presión sobre los pulmones, reduciendo el volumen disponible para la entrada de aire. Al cambiar a la posición boca abajo, el peso se reparte de forma diferente, permitiendo que un mayor volumen pulmonar, especialmente en las áreas dorsales, esté disponible para la entrada de aire. Esto favorece una mejor ventilación y, por lo tanto, una mayor oxigenación.

Mejora del intercambio gaseoso

En situaciones de ARDS, existe una desalineación entre la ventilación (entrada de aire a los pulmones) y la perfusión (flujo sanguíneo a los pulmones). Idealmente, la ventilación y la perfusión deberían coincidir para que el oxígeno se incorpore de manera eficiente a la sangre. En la posición prone, además de abrir más alveolos, se favorece que la sangre fluya mejor hacia las zonas de los pulmones que tienen mayor capacidad de perfusión. En conjunto, la pronación ayuda a que el oxígeno llegue a donde hay mejor irrigación sanguínea, mejorando la relación entre ventilación y perfusión y, por tanto, la oxigenación.

Detalles prácticos del tratamiento

Cómo se realiza la transición a la posición prona

La maniobra de pronación es llevada a cabo por un equipo de profesionales de la salud, coordinados para realizar la transferencia de forma segura. Comúnmente participan dos o tres profesionales a cada lado de la cama, con un responsable de terapia respiratoria al inicio de la cabecera. Se realiza con una cuenta coordinada para garantizar que todos los movimientos se efectúen con seguridad y para evitar sacudidas o desgarros de dispositivos conectados al paciente. En general, los pasos incluyen:

1. Verificación de líneas y dispositivos: asegurar que los cables, sondas y tubos estén fijados de modo que no se enreden durante el giro. En algunas ocasiones se pueden retirar de la piel electrodos de ECG para facilitar el movimiento; el profesional de terapia respiratoria estabiliza el cuello y la vía aérea antes de mover al paciente.
2. Desplazamiento lateral: girar al paciente parcialmente hacia un costado para poder colocar una sábana o una superficie deslizante bajo él, de modo que el giro se realice sobre la sábana y con menos arrastre.
3. Colocación de soporte: colocar una sábana y almohadas sobre el pecho, brazos y piernas para distribuir el peso y permitir una transición suave hacia la posición prona.
4. Ajuste de la sujeción: enrollar los bordes de las sábanas a cada lado de la cama para obtener un agarre seguro durante el movimiento.
5. Traslado al borde y giro: desplazar al paciente hacia un extremo de la cama y acercarlo a la cabecera, para facilitar el giro completo hacia un costado.
6. Giro hacia un costado: girar al paciente para que esté sentado ligeramente y luego colocarlo sobre un costado, estabilizando la posición con las almohadas necesarias.
7. Reposicionamiento de líneas: revisar que todas las líneas, tubos y catéteres vuelvan a su posición adecuada después del giro.
8. Transición a la posición prona: girar al paciente desde el costado hasta quedar boca abajo, asegurando que esté estable sobre la cubierta de almohadas y sábanas.
9. Ajuste final y soporte de cuello: colocar una almohada o soporte bajo el cuello y la cabeza para mantener alineación y comodidad, y reconectar cualquier sensor o monitor que se haya retirado temporalmente.

Estos son los pasos generales que siguen los equipos para lograr la posición prona. En diferentes centros hospitalarios pueden existir ligeras variaciones y, en algunos casos, se emplean equipos especializados para facilitar la maniobra y garantizar la seguridad del paciente.

Duración típica y criterios de continuación

La evidencia clínica indica que la mejoría de la oxigenación puede observarse en un plazo corto, a partir de una hora, pero la práctica habitual es mantener al paciente en pronación durante un periodo prolongado para evaluar su respuesta. En muchos casos, se mantiene en pronación 12 a 18 horas para valorar la evolución. Si se observa mejoría, se continúa en la posición pronada durante al menos 16 horas por sesión y se retorna a la posición supina entre sesiones. La duración total y la frecuencia de las sesiones se ajustan en función de la evolución clínica de cada paciente.

Equilibrio entre beneficios y riesgos

Beneficios potenciales

• Mejora de la oxigenación al aumentar la disponibilidad de aire en las áreas pulmonares que son efectivas para la oxigenación.
• Apertura de vasos sanguíneos pulmonares y mejora de la capacidad del corazón para bombear sangre de manera más eficiente.
• Facilitación del drenaje de mucosidades en los pulmones, lo que puede favorecer la expulsión de secreciones y la limpieza de las vías respiratorias.
• En algunos casos, la mejora de la oxigenación puede permitir que el paciente se retire de la ventilación mecánica o reduzca la necesidad de oxígeno suplementario más rápidamente, contribuyendo a reducir el riesgo general de complicaciones asociadas a la soporte ventilatorio.

Eficacia y evidencia

La práctica de permanecer en posición prona por al menos 12 horas al día se asocia con una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con ARDS severo que requieren ventilación mecánica, según investigaciones publicadas. En un estudio realizado en 2013, pacientes en ventilación mecánica que estuvieron en pronación al menos 16 horas al día mostraron una reducción notable de la mortalidad en comparación con quienes se mantuvieron en posición supina. Estos hallazgos respaldan la idea de que la pronación, cuando se aplica de forma sostenida y supervisada, puede influir favorablemente en el desenlace de pacientes críticos con insuficiencia respiratoria grave.

Riesgos y posibles efectos adversos

• Movimientos o ajustes accidentales que pueden provocar la retirada involuntaria de dispositivos, como el tubo endotraqueal, utilizado para la ventilación.
• Pérdida de acceso venoso o de otros catéteres que administran líquidos y fármacos, con el riesgo de complicaciones asociadas a la monitorización y el tratamiento.
• Alteraciones hemodinámicas, como inestabilidad de la presión arterial o arritmias, que requieren monitorización estrecha y ajustes hemodinámicos.
• Caídas temporales en los niveles de oxígeno y, de forma ocasional, obstrucción de las vías respiratorias durante la maniobra.

La probabilidad de que se produzcan estos riesgos es menor en centros con experiencia y con un equipo multidisciplinario bien coordinado durante la ejecución de la maniobra. La supervisión continua y la atención a la posición y al estado del paciente son esenciales para minimizar complicaciones.

Pronación y COVID-19

En el contexto de la infección por SARS-CoV-2, la evidencia sugiere que la pronación puede aumentar las probabilidades de supervivencia y disminuir la necesidad de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados cuando se realiza durante un mínimo de 12 horas al día. Estos hallazgos apoyan el uso de la técnica como parte de la estrategia de manejo de pacientes con neumonía grave asociada a COVID-19, siempre bajo criterios clínicos y supervisión apropiados.

Adecuación de la práctica y preguntas útiles

Qué es la pronación en vigilia

Existe también la modalidad de pronación en vigilia, o awake proning, que se recomienda de manera excepcional para personas con afecciones respiratorias menos graves. En estos casos, un proveedor puede sugerir que la propia persona se sitúe en la posición prona para favorecer la respiración y, en ocasiones, evitar la necesidad de ventilación adicional. Si el equipo médico recomienda esta opción, se proporcionará asistencia para realizar el movimiento de forma segura y controlar la tolerancia y la respuesta respiratoria.

Consideraciones finales y seguridad

La pronación es una intervención compleja que requiere planifiación, supervisión y equipo adecuado. Su objetivo principal es optimizar la oxigenación y la eficiencia de la respiración, reduciendo, cuando es posible, la carga sobre el sistema respiratorio y mejorando el pronóstico en pacientes con enfermedades pulmonares graves. Sin embargo, debe realizarse en contextos apropiados, con personal entrenado y con monitorización continua para detectar tempranamente cualquier complicación. La decisión de iniciar, mantener o suspender la pronación debe basarse en la respuesta individual del paciente y en la valoración clínica del equipo multidisciplinario.