Nutrición parenteral: qué es, usos y tipos

La nutrición parenteral consiste en suministrar nutrientes directamente por vía intravenosa, saltando el tracto digestivo. Se utiliza cuando el intestino no funciona adecuadamente, requiere reposo intestinal o no es posible tolerar la alimentación por vía oral o por vía entera enteral. Puede ser parcial o total, y se administra mediante catéter central o periférico, bajo supervisión multidisciplinaria y con monitorización estrecha para prevenir complicaciones y asegurar la nutrición necesaria.

Qué implica la nutrición parenteral y sus modalidades

Definición y objetivo

La nutrición parenteral (NP) es un tratamiento en el que los nutrientes esenciales —agua, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales— se suministran de forma intravenosa. Su finalidad es proporcionar la energía y los componentes necesarios para mantener funciones vitales, reparar tejidos y sostener el estado nutricional cuando la vía gastrointestinal no puede utilizarse para alimentarse. Incluso cuando se utiliza de forma total, la fórmula de NP se adapta a las necesidades individuales basándose en resultados de laboratorio, de modo que la nutrición pueda ser suficiente para sustituir la alimentación oral durante el tiempo que sea necesario.

Tipos principales

• Parenteral parcial (PPN): se administra para complementar otras formas de alimentación. Si la persona está comiendo pero tiene malnutrición o hay deficiencias que deben corregirse, la NP puede aportar los elementos que faltan o calorías adicionales para mejorar el estado nutricional.
• Parenteral total (TPN): es nutrición completa entregada por vía intravenosa a personas que no pueden utilizar su tracto gastrointestinal en absoluto. La TPN puede ser necesaria cuando ciertas condiciones impiden procesar los alimentos o absorber los nutrientes a través del intestino, o cuando es necesario evitar el uso del tracto digestivo durante un periodo para permitir su sanación.

Clasificación por la vía de acceso

• Nutrición parenteral central (NPC): se administra a través de una vena central, normalmente la vena cava superior, que se sitúa debajo de la clavícula y que comunica directamente con el corazón. La vena central de mayor calibre permite catéter de mayor tamaño y la entrega de concentraciones más elevadas de nutrientes y calorías. En consecuencia, se utiliza con mayor frecuencia para la NP total.
• Nutrición parenteral periférica (NPP): se administra mediante una vena periférica más pequeña, por ejemplo en el cuello o en una extremidad. Este acceso se utiliza para proporcionar nutrición parenteral parcial de forma temporal, aprovechando una vía venosa de acceso más rápida y menos invasiva.

Composición y personalización de la fórmula

Qué contiene la fórmula

La NP se formula como una solución química con variaciones estándar que pueden ajustarse a las necesidades específicas del paciente. La fórmula puede incluir cantidades variables de los seis nutrientes esenciales que el organismo requiere: agua, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales. Incluso en el caso de NP total, la composición se personaliza según resultados de laboratorio para asegurar un equilibrio adecuado y prevenir deficiencias o excesos.

Aplicaciones prácticas y condiciones indicadas

Cuándo se utiliza la NP parcial

La NP parcial se reserva para proporcionarle al paciente una modesta elevación calórica o de elementos nutritivos mientras se mantiene alguna forma de alimentación habitual. Es especialmente útil para quienes ya comen pero presentan malnutrición o deficiencias específicas; sirve para reponer elementos faltantes o brindar calorías adicionales para apoyar la recuperación y permitir un tránsito más seguro hacia métodos de alimentación más completos o hacia la recuperación progresiva de la alimentación oral.

Cuándo se utiliza la NP total

La NP total se recomienda cuando el sistema digestivo no funciona o cuando existe una enfermedad gastrointestinal que requiere un reposo completo del tracto digestivo. También puede emplearse si existen motivos médicos para evitar la alimentación entérica durante un periodo que permita la recuperación o curación de la mucosa intestinal o de otras condiciones asociadas. En conjunto, la TPN ofrece una nutrición completa cuando la ingesta por la boca o por la vía enteral no es viable.

Condiciones que pueden requerir TPN

• Cirugía abdominal reciente o planeada que afecte la capacidad de la alimentación por vía oral o enteral.
• Quimioterapia que compromete el estado nutricional o el gasto metabólico.
• Isquemia intestinal o obstrucciones del intestino delgado o grueso.
• Íleo prolongado o pseudoobstrucción intestinal.
• Sangrado gastrointestinal o enteritis asociada a radiación.
• Enfermedades inflamatorias del intestino y otras condiciones que limitan la absorción.
• Síndrome de intestino corto o desparecimiento de amplias porciones del intestino.
• Falta de tolerancia a la vía enteral por otras razones médicas.
• Condiciones neonatales graves que requieren soporte nutricional total desde el nacimiento.

Detalles del tratamiento y su implementación

Preparación y diseño de la fórmula

El equipo de atención médica determina las necesidades nutricionales basándose en la historia clínica, el índice de masa corporal (IMC) y los resultados de laboratorio. Se recomienda un enfoque multidisciplinario en el que médicos, enfermeras, nutricionistas y farmacéuticos colaboren para diseñar la fórmula adecuada. Un especialista prepara las dosis diarias, habitualmente en dosis de 24 horas. Todas las dosis deben refrigerarse hasta el día de uso y pueden almacenarse hasta una semana. Antes de su administración, las fórmulas refrigeradas deben retirarse unas horas para alcanzar temperatura ambiente y evitar molestias al usuario.

Instalación del catéter y opciones de acceso

La colocación del catéter implica dos puntos de acceso a través de la piel. El profesional de la salud puede recurrir a anestesia para reducir el dolor, asegurar la relajación del paciente y garantizar una limpieza y esterilidad adecuadas. El procedimiento suele incluir la inserción de una aguja guiada por un alambre dentro de la vena, retirada la aguja y luego la colocación del catéter a lo largo del guía, que posteriormente se retira. En algunos casos se utiliza ultrasonido para guiar la colocación o una radiografía para confirmar la posición adecuada.

• Catéter externo tunelizado: el catéter externo queda bajo la piel y sale por una salida elegida para comodidad; la salida requiere una pequeña incisión y se fijan mediante suturas temporales para un periodo de cuatro a seis semanas.
• Catéter completamente implantado: el catéter permanecerá completamente bajo la piel, con un puerto de inserción que queda en el exterior cubierto por piel; un sistema de puerto se coloca al final de la línea del catéter mediante una incisión adicional.
• PICC (catéter central de inserción periférica): insertado en una vena del brazo superior y guiado hasta la vena cava superior; el puerto de aguja permanece fuera del cuerpo y se utiliza para nutrición por un periodo inferior a seis semanas.

Cómo se administra la nutrición parenteral

Si se utiliza un catéter externo, la persona o el profesional conectarán el extremo externo a una vía que lleva al lote de solución nutricional. Si se usa un catéter implantado, la bolsa de NP se conecta a un conducto que llega a un puerto con una aguja especial (>Huber) que se introduce en el puerto implantado. La infusión de NP suele requerir entre 10 a 12 horas para que la nutrición se transfiera adecuadamente al cuerpo. Algunas personas pueden preferir realizar la infusión durante la noche, mientras duermen.

La NP puede realizarse en distintos escenarios: hospital, centro de atención a largo plazo o en domicilio. Los profesionales responsables de administrar la NP aplican rigurosos estándares de esterilidad para prevenir infecciones. Las personas que reciben NP en casa deben recibir una formación exhaustiva sobre cómo identificar signos de contaminación o infección. se deben cambiar los apósitos de las zonas de incisión al menos una vez por semana y sustituir cada día la tubuladura que conecta la catéter con la bolsa de infusión.

Monitoreo durante la NP

El equipo de atención supervisará de forma continua la ingesta y la eliminación de líquidos y realizará mediciones periódicas para asegurar la balanza adecuada de nutrientes. Se realizan pruebas de laboratorio regulares para ajustar la fórmula en función de los resultados y evitar desequilibrios. Entre los aspectos monitorizados se incluyen:

• Electrolitos y nitrógeno ureico en sangre/creatinina para prevenir deshidratación o sobrehidratación.
• Glucosa sanguínea para evitar hiperglucemia o hipoglucemia y ajustar la insulina o la dextrosa en la fórmula si es necesario.
• Niveles minerales para detectar deficiencias o excesos y corregirlos oportunamente.
• Función hepática mediante indicadores como aminotransferasas y bilirrubina.

Transición de la NP a alimentación enteral u oral

La NP puede emplearse a largo plazo cuando es necesario, pero la alimentación enteral está asociada con mejores resultados y la alimentación oral es ideal cuando es posible. El equipo de atención trabajará para lograr una transición gradual hacia una de estas opciones, o hacia una combinación de ellas, tan pronto como el cuerpo lo permita. Este proceso gradual está condicionado tanto por la condición gastrointestinal subyacente como por el riesgo de atrofia de las funciones digestivas si no se utiliza el tracto intestinal durante un periodo prolongado. Por lo general, se inicia con una dieta líquida clara, continúa hacia una dieta líquida completa y, finalmente, hacia la ingesta de alimentos sólidos, siempre bajo supervisión médica.

Ventajas y posibles complicaciones

Beneficios de la NP

• Permite que el tracto gastrointestinal tenga un periodo de reposo para favorecer la curación tras enfermedad grave, cirugía o trauma.
• Para pacientes hospitalizados de larga estancia, especialmente en edades avanzadas, la nutrición parenteral parcial puede aportar un impulso importante para sostener el estado nutricional cuando la alimentación por vía oral o enteral es insuficiente o imposible.
• Para personas con disfunción gastrointestinal persistente o para neonatos extremadamente prematuros y gravemente enfermos, la NP total puede ser vital para la supervivencia y el crecimiento en las etapas iniciales.

Riesgos y complicaciones asociados

La NP se considera menos ideal que la alimentación enteral debido al mayor riesgo de complicaciones. Entre las preocupaciones principales se encuentran:

• Infección en la sangre relacionada con el catéter, que puede progresar a sepsis en casos graves si no se trata adecuadamente.
• Formación de coágulos sanguíneos en el sitio de inserción del catéter.
• Atrofia gastrointestinala cuando el intestino no se utiliza durante varias semanas, lo que puede requerir un tiempo de recuperación progresivo de la función.
• Desbalances de glucosa (hiperglucemia o hipoglucemia) que requieren ajustes de insulina y dextrosa.
• Reacciones hepáticas transitorias a la fórmula, que pueden gestionarse ajustando la composición.
• Enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral a largo plazo (PNALD), que puede afectar a una proporción significativa de pacientes tras varios años de uso, y cuyo origen no está completamente aclarado.
• Problemas de vesícula biliar por la falta de estimulación de la digestión normal y liberación de bilis, con posibles estrategias para promover contracciones biliares mediante cambios en la fórmula y la introducción de al menos algo de alimentación oral.
• Desmineralización ósea, con posibles deficiencias de calcio, magnesio y vitamina D en tratamientos de larga duración.

Otras complicaciones posibles incluyen:

• Lesiones durante la inserción del catéter.
• Sobrecarga de líquidos.
• Reacciones a emulsiones de lípidos presentes en la fórmula, especialmente en personas con antecedentes de alergias alimentarias.
• Aparecimiento de signos de hambre o malestar asociado a la separación entre la nutrición parenteral y las señales de hambre.

Pronóstico y perspectiva a largo plazo

Perspectivas después de la retirada de la NP

Una vez que se ha logrado reducir y/o suspender la NP, el equipo de atención continúa monitorizando el peso y los niveles nutricionales para asegurarse de que la alimentación oral y la hidratación son suficientes a largo plazo. Si surgieron complicaciones hepáticas durante la NP, es posible que persistan elevaciones de enzimas hepáticas durante años. Aun así, con una dieta equilibrada y adecuada, el pronóstico general tiende a ser favorable, permitiendo una mayor independencia nutricional y menor riesgo de recurrencias graves si se mantiene un estilo de vida y una dieta adecuados.