Fracturas por malunión y por no unión: Cuando los huesos no sanan bien, o no sanan en absoluto

Las fracturas que no sanan adecuadamente se conocen como malunión y no unión. En la malunión, los fragmentos óseos se consolidan pero en una posición incorrecta, lo que puede afectar la alineación y la función de la extremidad. En la no unión, los fragmentos no se consolidan a pesar de haber transcurrido el tiempo esperado. Estas situaciones pueden comprometer la estabilidad esquelética, provocar dolor y limitar la movilidad, por lo que requieren evaluación médica cuidadosa para determinar el tratamiento más adecuado.

Definiciones y rasgos clave

La consolidación de una fractura depende de múltiples factores y no siempre se produce de forma óptima. En algunos casos, la fractura logra consolidación pero en una posición inadecuada, dando lugar a una malunión. En otros casos, el proceso de curación no se inicia o no avanza, dando lugar a una no unión. El manejo de estas condiciones debe considerar tanto aspectos mecánicos como biológicos que influyen en la curación ósea.

Clasificación de la no unión

Fracturas no unidas hipertroficas

En este tipo se observa evidencia de nuevo tejido óseo, es decir, hay actividad biológica suficiente para la curación, pero los extremos del hueso no logran unirse adecuadamente. A pesar de la formación de callo o tejido óseo, la unión entre los fragmentos no se establece, manteniéndose la separación o la desalineación.

• Hipertrófica indica que la curación biológica existe, pero la estabilidad mecánica durante la consolidación resulta insuficiente. Los fragmentos pueden estar separados o mal alineados a pesar de la respuesta celular adecuada.

Fracturas no unidas atróficas

Este grupo se caracteriza por la ausencia de nueva formación ósea y, con frecuencia, por una perfusión sanguínea deficiente en la zona afectada. En estas situaciones, la biología de la curación está comprometida, lo que dificulta la consolidación aunque se trate la fractura adecuadamente.

• Atrófica se asocia a una falta de crecimiento óseo y a una vascularización vesicular inadecuada. En ocasiones puede haber infección, lo que se denomina no unión séptica, y contribuye a la interrupción de la curación.

Fracturas no unidas oligotróficas

En estas fracturas hay algo de crecimiento óseo, pero es incompleto o desalineado. Suele haber una combinación de factores estables y biológicos que impiden la consolidación adecuada, y pueden influir tanto elementos mecánicos como biológicos durante la curación.

• Oligotrófica indica que existe cierta respuesta de osificación, pero no alcanza la recuperación deseada por desalineación, inestabilidad o compromiso biológico.

Síntomas y causas

Síntomas de una fractura en malunión

• La forma del hueso puede verse torcida o curvada.
• El hueso puede estar retorcido o mal alineado.
• El miembro puede parecer más corto de lo habitual.
• Uso de la extremidad conlleva dolor y posible inflamación local.
• La debilidad en la zona lesionada puede generar mayor esfuerzo o dolor a lo largo de la carga o movimiento, afectando otros segmentos del esqueleto.
• Si la compresión o el estiramiento de nervios es relevante, pueden presentarse signos neurológicos como parestesias (hormigueo), atrofia muscular y dolor neuropático.

Síntomas de una fractura con no unión

• Dolor intenso y crónico en el sitio de la fractura.
• Debilidad persistente o movilidad limitada alrededor de la zona afectada.
• Deformidad visible, como protuberancias o huecos en el área afectada.
• En presencia de infección ósea, pueden aparecer inflamación, fiebre o escalofríos, aunque estos signos no siempre están presentes.

Factores que contribuyen a malunión y no unión

• Naturaleza y severidad de la fractura: fracturas espirales o conminutas son más propensas a una consolidación inadecuada o desalineada; daños previos en el flujo sanguíneo al hueso pueden interferir con la curación.
• Momento y calidad del tratamiento: demoras en la atención, tratamiento inadecuado o mal manejo pueden permitir que el hueso se consolide en una posición equivocada o que se desplace después de la reducción.
• Recuperación y inmovilización: mantener la fractura inmovilizada y en la posición adecuada durante la curación es crucial; una retirada prematura del soporte o reinicio precoz de la carga pueden retrasar la consolidación.
• Salud general y recursos para la curación: edad avanzada, deficiencias nutricionales y condiciones metabólicas (p. ej., diabetes, trastornos de la tiroides) pueden retardar o dificultar la curación ósea. El hábito de fumar también se asocia con una menor capacidad de curación ósea.

Diagnóstico y pruebas

Cómo se diagnostican la malunión y la no unión

El diagnóstico comienza con la recopilación detallada de la historia clínica y de los antecedentes de la lesión. Posteriormente, se realiza una exploración física de la zona afectada para identificar deformidades, dolor o limitaciones de movimiento. El profesional de la salud puede valorar la marcha, medir la longitud de la extremidad y observar signos de inestabilidad.

La confirmación se apoya en pruebas por imágenes. Las modalidades habituales incluyen radiografías simples, y en algunos casos tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) para evaluar la alineación, la integridad de los tejidos blandos y la vascularización de la zona.

Criterios diagnósticos

Se considera malunión cuando la fractura se ha consolidado en una posición no anatómica. Se habla de retraso de consolidación o no unión cuando el proceso de curación no se inicia o no avanza dentro de un plazo razonable. Los plazos para evaluar la no unión pueden variar, pero pueden contemplarse evaluaciones a los 6, 9 o 12 meses de la fractura, según el hueso y las circunstancias clínicas.

Manejo y tratamiento

¿Pueden la malunión y la no unión corregirse?

En muchos casos, no todas las maluniones o no uniones requieren intervención quirúrgica. La decisión depende del hueso afectado, de la magnitud de la afectación funcional y de cómo la fractura impacta la vida diaria. Sin embargo, cuando la fractura no logra sanar adecuadamente o produce dolor significativo, la corrección puede requerir una intervención quirúrgica. En todos los casos, se priorizan primero enfoques no quirúrgicos cuando siguen siendo adecuados.

Tratamiento para malunión

Opciones no quirúrgicas

• Férula o inmovilización que ayuda a mantener la posición de la fractura para facilitar su uso correcto.
• Ortesis o plantillas ortopédicas que compensan diferencias entre extremidades y mejoran la función.
• Fisioterapia dirigida a fortalecer músculos clave y reducir la carga indebida sobre la zona afectada.
• Analgésicos de uso ocasional o controlado para aliviar el dolor durante la recuperación. En general, se emplean analgésicos y, si procede, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de manera cautelosa y conforme a indicación médica.

Tratamiento quirúrgico

• Osteotomía: procedimiento en el cual el hueso se corta de nuevo para corregir la posición y restablecer la alineación adecuada.
• Elongación de extremidad: cuando un miembro es más corto de lo deseado, se pueden colocar dispositivos para alargar el hueso de forma controlada y gradual.

Tratamiento para no unión

Opciones no quirúrgicas

• Terapias médicas: manejo de condiciones sistémicas, infecciones o malnutrición que puedan impedir la curación y la respuesta biológica del hueso.
• Órtesis, férulas o yesos para inmovilizar la zona y favorecer un entorno estable para la curación.
• Estimulación ósea: dispositivos que buscan estimular la curación mediante ondas ultrasónicas o campos electromagnéticos, con la finalidad de activar procesos de reparación ósea.
• Inyecciones biológicas: enfoques como células madre o plasma rico en plaquetas (PRP) que podrían estimular la reparación y el crecimiento óseo.

Tratamiento quirúrgico

• Desbridamiento: eliminación de tejido muerto o necrosado para promover un entorno adecuado para la curación.
• Cirugía vascular: corrección de problemas en los vasos sanguíneos que suministran el hueso para restablecer un flujo sanguíneo adecuado, favoreciendo la curación.
• Injerto óseo: trasplante de hueso proveniente de otra parte del cuerpo (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto) para facilitar un nuevo crecimiento óseo.
• Reducción abierta y fijación interna (ORIF): reposicionamiento de los fragmentos óseos y su fijación mediante tornillos, placas u otros dispositivos para mantener la alineación durante la curación.

Pronóstico y perspectivas a largo plazo

En general, tanto los enfoques no quirúrgicos como los quirúrgicos presentan tasas elevadas de éxito para corregir malunión y no unión. Sin embargo, la curación y la rehabilitación suelen requerir tiempo; la movilidad plena puede demorarse y, en algunos casos, la intervención puede no lograr la consolidación si persisten problemas mecánicos o biológicos. Durante la recuperación, puede ser necesario el apoyo para la marcha, como un bastón o un andador, mientras se restablece la función. El resultado depende de la estabilidad de la fractura, del control de los factores biológicos subyacentes y de la seguridad de la fijación durante el proceso de consolidación.

Consideraciones prácticas para pacientes y cuidadores

Para optimizar la recuperación ante malunión o no unión, es crucial seguir las indicaciones del equipo de atención médica. El cumplimiento de la inmovilización cuando corresponde, la participación en programas de rehabilitación y el control de condiciones de salud como la diabetes, la nutrición y el tabaquismo pueden influir notablemente en el resultado. Ante cualquier dolor nuevo, aumento de hinchazón, fiebre o cambios en la coloración de la piel alrededor de la zona afectada, se debe buscar atención médica de forma oportuna para descartar complicaciones y ajustar el plan de tratamiento según la evolución clínica.