Estimulación del nervio vago (ENV): Qué es, usos y efectos secundarios

La estimulación del nervio vago (VNS, por sus siglas en inglés) es una modalidad de neuromodulación que modifica la actividad de ciertos nervios para influir en el funcionamiento cerebral. Mediante un dispositivo implantable, se envían impulsos eléctricos suaves al tronco encefálico a través del nervio vago en el cuello, con el objetivo de modular la conducta de las células cerebrales y mejorar condiciones como epilepsia refractaria, depresión mayor resistente y rehabilitación tras un ictus. A continuación se detallan su definición, mecanismos, usos aprobados, procedimiento, posibles riesgos y expectativas clínicas.

Definición y alcance de la estimulación del nervio vago

La estimulación del nervio vago es una forma de neuromodulación que no cura por sí misma la enfermedad, pero puede reducir la frecuencia, duración o severidad de ciertos síntomas al regular la actividad eléctrica cerebral. En términos simples, se ha descrito como un marcapasos para el cerebro, análogo al uso de un marcapasos cardíaco, en el sentido de que regula un circuito neural específico para lograr un efecto terapéutico.

Anatomía y función de la vía nerviosa implicada

El nervio vago es el nervio craneal X y es el nervio craneal más largo del cuerpo. Existe un nervio vago a cada lado del cuello y del tronco, los cuales se originan en el tronco encefálico y desciende hacia el cuello, el tórax y el abdomen. Estos nervios forman parte de un circuito que conecta el cuello, el corazón, los pulmones y el abdomen con áreas del cerebro, influyendo en diversas funciones autónomas y motoras.

Indicación clínica y usos aprobados

La Administración de VNS ha recibido aprobación de la autoridad reguladora para tres condiciones médicas específicas. En cada caso, la aprobación implica criterios de selección y, en general, se considera cuando han fracasado tratamientos previos o cuando la recuperación funcional es limitada.

Epilepsia

• Uso adicional para convulsiones focales (parciales) en adultos y en niños de 4 años en adelante cuando, a pesar de la medicación adecuada, las crisis no están controladas.

Depresión mayor resistente

• Uso en adultos de 18 años o más con un episodio mayor de depresión que ha persistido o se ha presentado de forma recurrente y que no ha respondido a al menos cuatro tratamientos antidepresivos diferentes.

Rehabilitación tras ictus

• Uso complementario para la rehabilitación de personas con pérdida de función en brazo y mano moderada o severa debida a ictus isquémico, cuando se acompaña de terapia de rehabilitación.

Mecanismo de acción y fundamentos teóricos

Los mecanismos exactos de la VNS no están completamente dilucidados, pero se proponen varias vías para explicar sus efectos clínicos:

• En epilepsia: mejora del flujo sanguíneo hacia zonas crítico del cerebro; modulación de patrones eléctricos caóticos que ocurren durante una convulsión; incremento de neurotransmisores como la noradrenalina y la serotonina que pueden influir en la generación de crisis.
• En depresión: alteración de neurotransmisores implicados en el estado de ánimo que regulan la afectividad y la regulación emocional.
• En rehabilitación post-ictus: estimulación de la corteza motora implicada en el movimiento de brazos y manos, potenciando la recuperación de la función motora durante la rehabilitación.

Procedimiento: desde la implantación hasta la activación

Antes de la cirugía

Antes de la intervención, el equipo de atención médica realiza una evaluación física y puede solicitar pruebas complementarias para identificar posibles factores de riesgo. En la planificación de la cirugía se tiene en cuenta la anatomía del nervio vago y el objetivo de la estimulación, con el fin de optimizar la eficacia y minimizar complicaciones.

Durante la intervención

La operación es un procedimiento que, en la mayoría de los casos, se realiza de forma ambulatoria, aunque algunas prácticas pueden recomendar una estancia nocturna. En la sala operativa:

• Se administra antibiótico para reducir el riesgo de infección en la incisión.
• Se realizan dos incisiones: una en el lado izquierdo del cuello para exponer el nervio vago y otra en la parte superior izquierda del pecho.
• Se coloca un electrodo enrollado alrededor del nervio vago inferior a la incisión del cuello y se conecta a un generador de pulsos situado en un bolsillo en la pared torácica, bajo el músculo pectoral.
• El sistema se prueba para verificar que la estimulación llegue de forma adecuada al nervio vago, comenzando con la configuración de menor intensidad por un periodo de 30–90 segundos.
• Finalmente, el sistema se fija al tejido circundante con suturas para evitar movimiento.

La duración típica de la cirugía suele oscilar entre 45 y 90 minutos.

Testeo inicial y activación posterior

Una vez implantado el dispositivo y conectados los cables, se realiza una prueba de funcionamiento. Tras la prueba, se programan los ajustes iniciales para lograr un equilibrio entre la reducción de síntomas y la tolerancia a posibles efectos secundarios. Este proceso de programación se realiza con el apoyo de un informático de programación y una varita de programación para establecer los parámetros terapéuticos.

Funcionamiento y manejo posoperatorio

Ajustes, activación y control

Entre las consultas de seguimiento, entre dos y cuatro semanas después de la implantación, se activa el estimulador o se ajusta su intensidad. La programación del dispositivo define:

• La fuerza de la corriente (amplitud de estimulación).
• La frecuencia de los impulsos (en Hertz, Hz).
• La duración de cada impulso (microsegundos a segundos).
• El ciclo de encendido/apagado (tiempos de estímulo en segundos o minutos).

Los ajustes suelen iniciarse en niveles bajos para evaluar la respuesta y vigilar efectos adversos. El ritmo de estimulación y los intervalos de encendido pueden personalizarse para cada individuo.

se ofrece un imán de mano que puede pasar sobre el dispositivo para activar una sesión adicional de estimulación de aproximadamente 30 minutos durante ejercicios de rehabilitación en casa o ante la sospecha de una crisis. Pasar el imán sobre el dispositivo activa la estimulación; retirarlo detiene la estimulación y reanuda el ciclo programado. En algunos modelos, cambios en la frecuencia cardíaca pueden influir en la activación.

Es esencial informar a los proveedores de atención médica que se utiliza un estimulación del nervio vago antes de cualquier procedimiento médico o pruebas de imagen, como la RM, ya que estas pruebas pueden interferir con el dispositivo.

Duración de la batería y mantenimiento

La batería del generador de impulsos suele durar, en promedio, alrededor de seis años, aunque existe variabilidad entre 1 y 15 años dependiendo del modelo y del uso. Cuando el nivel de batería es bajo, es necesario reemplazar todo el estimulador, mediante una pequeña intervención en el pecho. Este procedimiento de recambio es menos extenso que la implantación inicial y se realiza a través de una incisión adicional.

Comunicación con otros profesionales de la salud

Si tiene VNS, debe informar a todos sus médicos y profesionales de la salud antes de realizar pruebas o procedimientos médicos que podrían verse afectados por el dispositivo, como la RM u otros implantes médicos.

Riesgos, efectos secundarios y resultados

Riesgos comunes

• Infección en las zonas de incisión o alrededor del dispositivo.
• Dolor e inflamación en los sitios de incisión.
• Daño al nervio vago o a estructuras vecinas durante la cirugía.

Efectos secundarios habituales

• Tos o irritación en la garganta al encenderse la estimulación.
• Ronquera o cambios en la voz.
• Dolor en el cuello o en la garganta, o sensación de hormigueo.
• Dificultad para respirar o disnea.
• Disfonía o cambios para hablar.
• Disfagia o dificultad para deglutir.
• Cefalea.

La tolerabilidad de estos efectos puede mejorar con el tiempo, o pueden requerir ajustes en la estimulación. Si los efectos son molestos, es posible reducir la potencia o desactivar temporalmente el dispositivo.

Efectos graves o poco frecuentes

• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Infección grave.
• Síndrome de Horner.
• Debilidad de los músculos de la cara inferior.
• Detención súbita del latido cardíaco (parada cardíaca).
• Muerte súbita inexplicada. Este fenómeno no se ha observado a una tasa mayor que en la población general con epilepsia.
• Complicaciones mecánicas como rotura del cable o fallos del dispositivo.

Recuperación, proyección y resultados esperados

Tiempo de recuperación posoperatoria

La mayoría de las personas puede retomar sus actividades cotidianas en 48 horas tras la implantación del dispositivo. Las suturas utilizadas son de absorción y no requieren retiro.

Resultados por indicación

Epilepsia

La VNS no cura la epilepsia y es poco probable que elimine por completo las convulsiones. Se utiliza para reducir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, y a menudo las personas continúan tomando medicación anticonvulsiva. En un estudio con 454 pacientes, se observó una reducción del 50% o más de las crisis en 37% de los pacientes a un año, 43% a dos años y 43% a los tres años, lo que evidencia beneficios sostenidos para una parte de la población.

Depresión mayor

La evidencia sobre la eficacia de la VNS para depresión es menos clara. Por ello, suele considerarse después de haber intentado medicación y psicoterapia de forma adecuada. En los ensayos aprobados por la autoridad reguladora, más de 200 personas con depresión resistente participaron; tras un año, entre 20% y 30% reportaron mejoría significativa, mientras que para otros pacientes no hubo mejora o la sintomatología empeoró.

Rehabilitación tras ictus

La aprobación se basó en un estudio de 108 pacientes, distribuidos en 53 en el grupo de tratamiento y 55 en el grupo control, que realizaron ejercicios de rehabilitación durante 90 minutos diarios, tres veces por semana, durante seis semanas. El grupo de tratamiento recibió VNS durante las sesiones de rehabilitación. Se observó una mejora media mayor en la puntuación de movilidad de las extremidades en el grupo tratado (aproximadamente 5 puntos) frente a 2,4 puntos en el grupo control. Aproximadamente 47% del grupo de tratamiento mostró una mejora de 6 puntos o más a los 90 días de finalizar la terapia, frente a un 24% del grupo control.

Para cualquiera de las indicaciones aprobadas, puede requerirse un plazo de un año o más para poder evaluar con claridad si la VNS está funcionando y cuál es su impacto individual.

Cuándo llamar al médico ante la VNS

Señales de infección tras la cirugía

• Enrojecimiento del sitio de incisión que no cede.
• Incisión dolorosa o sensible al tacto.
• Hinchazón o secreción alrededor de la incisión.
• Mal olor proveniente de la incisión.
• Supuración o pus en la incisión.
• Calor al tacto en la zona incisional.
• Fiebre o escalofríos.

Otros signos y cambios que requieren atención médica inmediata

• Voz constantemente ronca.
• Estimulación dolorosa, que cause atragantamiento, problemas para respirar o para tragar, o cambios notables en el ritmo cardíaco.
• Aumento de la somnolencia o afectación de la vigilia.
• Señales de que el dispositivo podría no funcionar correctamente o de que la batería está baja.
• Empeoramiento de su estado de salud general.

Antes de realizar pruebas de imagen o de implantar otros dispositivos médicos, consulte a su equipo de atención para confirmar la compatibilidad con su VNS.

Preguntas frecuentes y temas de investigación

Qué otras condiciones se están investigando con VNS

• Se ha observado que la VNS puede tener efectos antiinflamatorios. Esto ha impulsado estudios en trastornos inflamatorios crónicos como sepsis, lesión pulmonar, artritis reumatoide, diabetes y enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
• La investigación también explora su uso en migraña, dolor asociado a la fibromialgia, obesidad, trastorno bipolar y la enfermedad de Alzheimer.

Coste, aseguramiento y cobertura

Conviene consultar con la aseguradora para confirmar si el costo del dispositivo y su implantación están cubiertos. Aunque la VNS ha recibido aprobación para epilepsia, depresión y rehabilitación tras ictus, su uso en estas condiciones es específico y limitado, y pueden exigirse criterios de elegibilidad para la cobertura.

¿Todos los dispositivos de estimulación del nervio vago son implantables?

• No. Existen dispositivos externos o comerciales; sin embargo, estos externos no pueden igualar las frecuencias y voltajes que proporcionan los dispositivos implantables. La señal eléctrica atraviesa la piel y los músculos del cuello, por lo que su precisión y acceso a la actividad específica del nervio vago es menor que la de un dispositivo conectado directamente al nervio.
• Los efectos a largo plazo de los dispositivos comerciales todavía no están completamente definidos. Si está interesado en opciones externas, lo más adecuado es hablar con un profesional de la salud especializado en este ámbito.

Consideraciones sobre dispositivos y seguridad:

Al planificar el tratamiento con VNS, es esencial considerar la selección del candidato, la necesidad de un seguimiento regular y la comprensión de que se trata de una terapia que puede requerir ajustes y tiempo para evaluar su impacto individual. La compatibilidad con otros dispositivos, la necesidad de pruebas de imagen y las posibles interacciones con tratamientos actuales deben discutirse con el equipo médico responsable.