Estar atento a la neuropatía óptica isquémica (NOI)

La neuroptía óptica isquémica (ION, por sus siglas en inglés) es un conjunto de afecciones que provocan pérdida de visión debido a una disminución del flujo sanguíneo a una parte del nervio óptico. Sin suficiente riego, las zonas afectadas dejan de funcionar correctamente y mueren progresivamente, pudiendo sufrir daño permanente si la interrupción del flujo sanguíneo es intensa o prolongada. Este cuadro es poco frecuente y suele presentarse en personas mayores de 50 años. A continuación se detallan sus tipos, síntomas, causas, diagnóstico, manejo y pronóstico, con énfasis en la comprensión clara y rigurosa de cada apartado.

Qué es la neuropatía óptica isquémica

La neuronal óptica isquémica se refiere a varias condiciones que comparten la característica común de una alteración vascular que compromete la función del nervio óptico y, en consecuencia, la visión. La disyunción entre las áreas afectadas y su ubicación a lo largo del nervio óptico determina las variantes clínicas y su evolución. En general, la afectación puede ocurrir alrededor del disco óptico, en la región retroquelular o a lo largo de la mayor parte del trayecto del nervio óptico.

Tipos de neuropatía óptica isquémica

Isquemia óptica anterior (AION)

La AION es la forma más frecuente de ION. Afecta principalmente a la porción anterior del nervio óptico, justo debajo del disco óptico o en el propio disco. Dentro de esta categoría existen dos subtipos que se distinguen por su etiología inflamatoria:

• Arterítica anterior isquémica (AAION) — se asocia a inflamación de las arterias y, por lo general, a vasculitis sistémica. Requiere tratamiento urgente para evitar complicaciones graves.
• No arterítica anterior isquémica (NAION) — no hay inflamación arterial subyacente y suele ocurrir por un suministro sanguíneo reducido a la cabeza del nervio óptico, sin evidencia de vasculitis inflamatoria.

En la AAION y NAION, la afectación es visible en el disco óptico en las etapas iniciales, lo que facilita el diagnóstico por parte del especialista en visión. En AAION, la presencia de síntomas o signos compatibles con un proceso arterítico ayuda a confirmar el diagnóstico junto con pruebas específicas. En NAION, la detección suele depender más de la exploración clínica y de la exclusión de procesos inflamatorios sistémicos.

Isquemia óptica posterior (PION)

La PION ocurre en una zona más distal del nervio óptico, más hacia la porción retrobulbar. También se clasifica en dos subtipos según la presencia de inflamación arterial:

• Arterítica posterior isquémica (APION) — asociada a arteritis o vasculitis que afecta troncos vasculares posteriores, con impacto significativo en la perfusión del nervio óptico posterior.
• No arterítica posterior isquémica (NPION) — causada por factores que reducen el flujo sanguíneo de la porción posterior, sin evidencia de inflamación arterial.

Síntomas y causas

¿Qué signos presenta la ION?

El síntoma predominante es la pérdida de visión. La forma en que se manifiesta depende del tipo de ION. A continuación se delinean los patrones más habituales según cada variante.

Síntomas de NAION

• La pérdida de visión suele ser rápida y generalmente indolora.
• Con frecuencia se percibe una visión borrosa o deterioro de la visión en una parte del campo visual, habitualmente en la mitad inferior del campo afectado.
• Puede haber una disminución de la percepción de color (dyschromatopsia).
• La aparición suele notarse al despertar, tras periodos de sueño prolongado o siestas breves. En algunos casos, la pérdida de visión es gradual durante aproximadamente dos semanas.
• NAION tiende a afectar un solo ojo al inicio; alrededor del 15% de las personas pueden desarrollar NAION en el ojo contralateral con el tiempo.

Síntomas de AAION

• La pérdida de visión suele ser súbita y puede presentarse como visión borrosa, oscurecida o pérdida total de la visión.
• Con frecuencia se acompaña de signos clínicos o síntomas de condiciones arteríticas, tales como:
• Dolor de cabeza y dolor en las arterias temporales, al tacto sin pulso perceptible en las arterias de la sien.
• Molestia al masticar (claudicación mandibular).
• Malestar general y/o pérdida de peso inexplicada.
• En un pequeño grupo, puede presentarse una forma occult de ION arterítica, en la que la pérdida de visión ocurre sin otros signos clásicos de arteritis.

Síntomas de PION

• La pérdida de visión es súbita y puede presentarse sin dolor.
• En las fases iniciales suele ser progresiva, con empeoramiento de los síntomas a medida que avanza el tiempo, incluso si la visión ya se ha afectado.

Qué causa la neuropatía óptica isquémica

Las causas varían según el tipo específico de ION. A continuación se resumen los factores descritos para cada categoría, basados en las pautas de la información disponible.

Causas de NAION (no arterítica anterior)

• Se piensa que NAION resulta de varios factores que se suman para perturbar la circulación del nervio óptico. Una vez que el mecanismo de autorregulación de la circulación funciona adecuadamente, NAION no se desarrolla.
• Factores que pueden alterar esa autorregulación incluyen:
• Diferencias anatómicas como disco óptico pequeño o “atestado” (disk at risk).
• Hipertensión arterial.
• Diabetes tipo 2.
• Fibrosis de las arterias (aterosclerosis) con acumulación de placa.
• Apnea del sueño.
• Hipotensión nocturna (presión arterial baja durante el sueño).
• Anemia.
• Tabaquismo, incluido el vaping.
• Migrañas.
• Medicamentos: inhibidores de fosfodiesterasa (utilizados para tratar la disfunción eréctil) pueden contribuir a la ION, si bien no se considera que por sí solos causen la ION.

Causas arteríticas de ION

• AAION y APION comparten la raíz común de inflamación arterial (arteritis) que afecta al sistema circulatorio de manera generalizada.
• Las condiciones más asociadas son:
• Arteritis de células gigantes (GCA, por sus siglas en inglés) y otras causas de vasculitis.

Causas de NPION (no arterítica posterior)

• Factores que afectan la circulación ocular, similares a los que provocan NAION. Ejemplos: diabetes tipo 2, hipertensión arterial, aterosclerosis y otros trastornos a nivel vascular.
• Perdidas sanguíneas sustanciales, que pueden provocar caídas abruptas de la presión arterial y perturbar la perfusión en la región posterior del ojo.
• Cirugías o procedimientos quirúrgiosos que pueden conllevar episodios de hipotensión durante la intervención, favoreciendo la aparición de NPION.

Factores de riesgo comunes

Los factores de riesgo vascular aumentan la probabilidad de desarrollar ION. Entre ellos se incluyen:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Colesterol alto (dislipidemia).
• Fumar y consumo de tabaco o productos relacionados.
• Apnea del sueño y otros trastornos que comprometen la oxigenación y la circulación nocturna.
• Enfermedades inflamatorias como la arteritis de células gigantes, que elevan el riesgo de ION arterítica.
• Poblaciones de mayor riesgo, como personas mayores de 50 años, hombres y personas de origen blanco (según perfiles poblacionales descritos en la literatura clínica).

Diagnóstico y pruebas

¿Cómo se diagnostica la neuropatía óptica isquémica?

La confirmación de ION se realiza por un profesional de la salud visual a través de una combinación de entrevista clínica, exploración ocular y pruebas de laboratorio o de imagen. El proceso de diagnóstico suele comenzar con la recopilación de síntomas, antecedentes médicos y circunstancias recientes para acotar posibles causas y descartar condiciones semejantes a ION. Se evalúan con especial atención los cambios visibles en el disco óptico durante la exploración ocular.

Hallazgos y pruebas clave

La forma anterior (AION) suele presentar cambios visibles en el disco óptico en las etapas iniciales, tanto en AAION como en NAION, lo que facilita la identificación clínica. En la AAION, la presencia de signos de arteritis puede reforzar la sospecha diagnóstica. En la posterior (PION), la detección puede ser más compleja en etapas tempranas, ya que los signos en el disco pueden no ser evidentes de inmediato.

Qué pruebas se realizan para confirmar ION o descartar causas relacionadas

Se emplean pruebas de fácil realización o no invasivas, así como otras que requieren mayor disponibilidad o recursos. Entre las pruebas de uso común se incluyen:

• Examen de la visión para detectar defectos del campo visual, como áreas ciegas o visión parcial reducida.
• Medición de la presión intraocular (PIO).
• Análisis de sangre para detectar condiciones asociadas como diabetes, dislipidemia, deficiencias vitamínicas y otros desequilibrios.
• Evaluación de la presión arterial y perfil vascular general.
• Durante la evaluación se pueden utilizar técnicas de imagen como la fl fluoresceína angiografía para observar la circulación de la retina y del nervio óptico, o la tomografía de coherencia óptica (OCT) para medir la estructura del nervio óptico y de la retina.

existen pruebas específicas para detectar o descartar condiciones de arteritis de tipo vasculitis que requieren tratamiento inmediato. Estas pruebas pueden incluir:

• Pruebas de imagen vascular local como ecografía de vasos superficiales (temples) o resonancia magnética (MRI).
• Biopsia de la arteria temporal para revisar evidencia de vasculitis.
• Pruebas sanguíneas para marcadores de inflamación, como tasa de sedimentación globular (ESR) y proteína C reactiva (CRP).

En función de los síntomas y el historial del paciente, el profesional de la salud puede indicar pruebas adicionales para aclarar el diagnóstico y guiar el tratamiento adecuado.

Manejo y tratamiento

¿Cómo se trata la neuropatía óptica isquémica?

Las estrategias de tratamiento difieren según la causa subyacente de ION. En algunas situaciones, el tratamiento directo de la ION es posible, mientras que en otras el objetivo principal es gestionar los factores vasculares de riesgo y tratar los síntomas para minimizar el daño adicional.

Isquemia óptica arterítica (AAION y APION)

Las formas arteríticas requieren tratamiento rápido con medicamentos antiinflamatorios esteroides, como prednisona o un agente inmunosupresor como el tocilizumab (Actemra). La pauta esteroidea suele iniciarse con dosis altas y reducir gradualmente a lo largo de días o semanas. En algunos casos, puede ser necesario mantener dosis bajas durante un periodo prolongado para evitar recurrencias y proteger la visión de daño permanente.

Isquemia óptica no arterítica (NAION y NPION)

Actualmente no existe un tratamiento ampliamente probado y eficaz para la NAION. Los esteroides no se recomiendan cuando no hay evidencia de arteritis subyacente. El manejo principal en NAION se enfocará en:

• Control de los factores de riesgo vascular identificados y tratamiento de condiciones subyacentes que contribuyen a la disminución del flujo sanguíneo.
• Medidas para reducir la probabilidad de afectación bilateral: como la atención a la salud ocular y el control de factores que predisponen a una segunda ocurrencia.

Cuando se presentan alteraciones visuales, el especialista puede sugerir dispositivos de ayuda para la visión, como dispositivos de aumento o ajustes en los ajustes de magnificación, o la utilización de comandos de voz/retroalimentación por voz en dispositivos electrónicos para facilitar tareas cotidianas como la lectura.

Perspectiva y evolución a largo plazo

Qué esperar si se presenta ION

La ION se caracteriza por una pérdida súbita de la visión. En algunas variantes, la pérdida es total, mientras que en otras puede presentarse como un inicio de visión borrosa que progresa o se mantiene estable. En algunos casos, se experimentan episodios breves de visión borrosa antes de que se desarrolle la pérdida de visión definitiva.

Pronóstico a largo plazo

La ION no representa una amenaza para la vida, pero puede ocasionar una pérdida de visión que altere significativamente la calidad de vida y las actividades diarias. En muchos casos, la visión no es recuperable por completo, aunque algunas personas pueden percibir mejoras relativas al adaptar su uso visual a las áreas menos afectadas. Este fenómeno no corresponde a una verdadera mejoría de visión, sino a la habilidad de la persona para compensar la pérdida con estrategias de lectura, detección de objetos y uso de otros sentidos.

Prevención y reducción del riesgo

¿Se puede prevenir la ION?

La ION en sí no es totalmente prevenible, pero sí es posible reducir el riesgo de desarrollarla mediante el control de las condiciones que pueden precipitarla. Los enfoques clave incluyen:

• Tratamiento y control de hipertensión, diabetes y colesterol alto.
• Adoptar hábitos para dejar de fumar y evitar el consumo de productos de tabaco.
• Manejo de la apena del sueño y otras condiciones que afectan la oxigenación y la perfusión ocular.
• En pacientes con antecedentes de ION o condiciones que puedan desencadenarla (como GCA o vasculitis), comunicarlo al equipo quirúrgico y anestésico antes de cualquier procedimiento para planificar medidas preventivas adecuadas.

Vida diaria y seguimiento

Consejos para el cuidado diario

Si se ha sufrido NAION en un ojo, es fundamental estar atentos a cambios de visión en el ojo contralateral, ya que se incrementa el riesgo de afectación bilateral en el futuro. En el caso de I ON arterítica, la colaboración con especialistas como reumatólogos puede ser necesaria para vigilar y tratar las condiciones inflamatorias subyacentes que desencadenan la arteritis. El cumplimiento de las indicaciones médicas y el seguimiento regular son esenciales para prevenir recurrencias y gestionar las complicaciones visuales.

¿Cuándo consultar o acudir a emergencias?

La pérdida súbita de visión debe considerarse una situación de emergencia médica. En muchos casos, una evaluación rápida puede marcar la diferencia en la evolución de la situación y en la probabilidad de preservar la visión restante. Si se produce una pérdida súbita de visión, se debe buscar atención médica de inmediato. La urgencia puede ser más crítica si hay otros signos de alarma que pudieran indicar condiciones graves como un ictus o complicaciones oculares agudas, como un desprendimiento de retina, que requieren tratamiento oportuno.

Preguntas útiles para hacer al especialista

• ¿Qué tipo de neuropatía óptica isquémica tengo?
• ¿Qué podría estar causando o contribuyendo a mi ION?
• ¿Qué opciones de tratamiento recomienda y cuál podría ser su eficacia?
• ¿Mi pérdida de visión podría ser permanente o podría haber mejoría?
• Qué medidas de prevención y control de factores de riesgo debo seguir?

Preguntas frecuentes y conceptos clave

¿La neuropatía óptica isquémica se considera un ictus?

No se define como un ictus en el cerebro, pero comparte similitudes con él. La isquemia implica que las células dejan de funcionar correctamente y mueren debido a la falta de aporte sanguíneo suficiente; un ictus cerebral es una isquemia que ocurre en el cerebro. En la ION, la isquemia ocurre en el nervio óptico. algunas personas pueden experimentar síntomas tempranos que se desvanecen, lo que aumenta el riesgo de desarrollar isquemia del nervio óptico y pérdida de visión en los días siguientes. Por estas razones, cualquier pérdida súbita de visión debe recibir atención médica de emergencia para descartar causas graves y oportunamente intervenir si corresponde.

Conclusiones prácticas

La neuropatía óptica isquémica abarca un conjunto de afecciones que provocan pérdida de visión debido a una reducción del flujo sanguíneo al nervio óptico. Sus variantes se clasifican según su localización (AION frente a PION) y por si la causa es arterítica o no arterítica. El manejo difiere entre AAION/APION y NAION/NPION, con tratamiento esteroideo de la arteritis y manejo de factores de riesgo para las formas no arteríticas. El pronóstico tiende a no ser completamente recuperable, pero con un manejo adecuado y ajustes en la vida diaria, se pueden reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida a través de la compensación visual y el apoyo médico adecuado.