Distocia de hombros: signos, causas, prevención y complicaciones

La distocia de hombros es una complicación obstétrica en la que uno o ambos hombros del bebé quedan bloqueados dentro de la pelvis materna durante el parto. Es una emergencia médica que, a pesar de ser poco frecuente, requiere intervención rápida para evitar complicaciones graves tanto en la madre como en el recién nacido. En este artículo se describe qué es la distocia de hombros, cuán frecuente ocurre, signos, factores de riesgo, diagnóstico, manejo, posibles complicaciones, pronóstico y estrategias de prevención.

Definición y relevancia clínica

La distocia de hombros se produce cuando el hombro o los hombros del recién nacido quedan atrapados entre los huesos pélvicos de la madre al intentar salir durante el parto. Esta situación puede presentarse de forma inesperada y es una de las causas más importantes de intervención obstétrica de emergencia. Aunque la mayoría de los nacimientos con distocia de hombros culminan con la llegada segura del bebé, la emergencia puede acarrear complicaciones serias si no se maneja con rapidez y precisión.

Frecuencia y factores de riesgo

Frecuencia

La distocia de hombros es una condición poco frecuente. La variabilidad en la incidencia depende de métodos de diagnóstico y del peso del bebé al nacimiento. En partos en los que el peso del recién nacido oscila entre 5 libras 8 onzas y 8 libras 13 onzas, la distocia de hombros se presenta aproximadamente entre 0,6% y 1,4% de los nacimientos. Cuando el bebé es más grande, con un peso superior a 8 libras 13 onzas, la tasa puede incrementarse a entre 5% y 9%.

Factores de riesgo

• Macrosomía: peso fetal mayor a 8 libras 13 onzas (>3750 g aprox.).
• Posición fetal inadecuada durante el parto.
• Apertura pélvica estrecha o pelvis de tamaño reducido.
• Posición o ambiente que reducen el espacio en la pelvis.
• Historia previa de distocia de hombros en un embarazo anterior.
• Embarazo múltiple (gemelos u otros).
• Sobrepeso materno o ganancia excesiva de peso durante el embarazo.
• Estatura baja o talla corta de la mujer.
• Anomalías en la estructura pélvica.
• Edad materna avanzada (mayor a 35 años).
• Parto que se produce después de la fecha prevista de parto.

durante el trabajo de parto, ciertos escenarios aumentan el riesgo de distocia de hombros. Entre ellos se cuentan la necesidad de un parto vaginal asistido (con instrumental de ventosa o fórceps), el uso de oxitocina para inducir el trabajo de parto, la presencia de una epidural, etapas del parto excesivamente largas o muy cortas, y la realización de maniobras de presión o maniobras inadecuadas para facilitar la salida del bebé.

Síntomas y diagnóstico

Síntomas

En muchos casos no hay síntomas previos que indiquen que se producirá distocia de hombros. En algunos partos, la obstetra puede observar al completar la salida de la cabeza del bebé que los hombros no pueden avanzar y que el progreso se detiene. En la literatura clínica se describe un hallazgo característico denominado “signo de la tortuga”, que se produce cuando la cabeza emerge y retrocede hacia la región perineal, entre la vulva y el recto, antes de que continúe la entrega del resto del cuerpo. Este signo indica una dificultad inminente para completar el parto del bebé sin intervención.

Diagnóstico

El diagnóstico de distocia de hombros se establece cuando se cumplen tres condiciones clínicas durante el parto:

1. La cabeza del bebé ya ha nacido, pero los hombros no pueden desalojarse con los esfuerzos habituales.
2. Ha transcurrido al menos un minuto desde la salida de la cabeza y el cuerpo aún no ha emergido.
3. Es necesario recurrir a intervenciones médicas para lograr una entrega exitosa.

Manejo y tratamiento

Enfoque general y decisiones iniciales

El manejo de la distocia de hombros es rápido y coordinado. En ausencia de contraindicaciones, puede considerarse la opción de cesárea si existen factores de alto riesgo, como diabetes materna o un bebé muy grande. Si se prevé un parto vaginal en presencia de factores de riesgo, el equipo médico debe tener preparado un protocolo de seguridad y contar con el personal y el equipamiento necesario para actuar de forma eficiente ante una distocia.

Protocolo de actuación en la sala de partos: la técnica HELPERR

El equipo de atención puede emplear un protocolo estructurado para abordar la distocia de hombros. Este protocolo se resume en la sigla HELPERR, que abarca las siguientes etapas y acciones:

1. H — Help: Solicitar ayuda adicional y activar la checklist de seguridad. Integrar a otros profesionales como anestesiólogo, neonatólogo y personal de parto. Preparar el equipo necesario para una intervención de emergencia.
2. E — Evaluate for episiotomy: Evaluar la necesidad de realizar una episiotomía para ampliar el acceso y facilitar las maniobras de rotación y extracción de los hombros, si se estima que es necesario para la entrega.
3. L — Legs (McRoberts): Empleo de la maniobra de McRoberts, que consiste en flexionar las piernas de la madre contra el abdomen para aplanar y rotar la pelvis y facilitar el paso de los hombros.
4. P — Pressure (suprapúbica): Aplicación de presión suprapúbica para intentar rotar y desprender el hombro atrapado, buscando generar un ángulo de salida más favorable para la entrega.
5. E — Enter maneuvers: Maniobras internas o de rotación interna, mediante la exploración por dentro de la vagina para intentar girar al bebé y liberar el hombro atrapado.
6. R — Remove posterior arm (Jacquemier): Retirada de uno de los brazos traseros del bebé para disminuir la resistencia y permitir la salida de los hombros.
7. R — Roll the patient (Gaskin): Cambio de posición de la madre, por ejemplo colocarla en cuadrupedia (boca abajo con rodillas y manos), para optimizar el ángulo de salida y facilitar la entrega.

Intervenciones avanzadas en casos refractarios

Cuando las maniobras anteriores no logran la liberación de los hombros, pueden considerarse métodos más intrusivos o definitivos. Entre las opciones descritas se encuentran:

• Fractura de clavícula: fracturar la clavícula del bebé para reducir la resistencia y facilitar la salida de los hombros.
• Maniobra de Zavanelli: empujar la cabeza de vuelta al útero y realizar una cesárea. Esta maniobra es de último recurso y se reserva para escenarios extremos o cuando otras técnicas han fallado.
• Symphysiotomía: realización de una incisión en el cartílago entre las dos mitades de la sínfisis púbica para ensanchar la entrada pélvica y permitir la entrega. Es una intervención mayor y con consideraciones importantes para la madre.

Complicaciones

Para la madre

• Autorragía posparto severa (hemorragia posparto) debida al empeoramiento de la situación obstétrica o a técnicas instrumentales empleadas.
• Desgarros extensos del periné o de estructuras circundantes.
• Fístula rectovaginal: una conexión anormal entre la vagina y el recto.
• Ruptura uterina: ruptura de la pared uterina durante el parto.
• Aparición de separación de los huesos púbicos (disfunción o diástasis de la sínfisis).

Para el bebé

• Lesión del plexo braquial: la afectación de las redes nerviosas que van desde el cuello al hombro y brazo puede provocar debilidad o parálisis en hombro, brazo o mano.
• Fracturas en clavícula o húmero (húmero proximal) durante la maniobra de liberación.
• Síndrome de Horner en casos poco frecuentes, afectando ojos y rostro del bebé.
• Compresión del cordón umbilical que puede afectar el suministro de oxígeno y sangre al bebé, ocupando una posición anómala del hombro o brazo durante el parto (caso muy raro pero potencialmente grave).

Pronóstico

Resultados a corto y medio plazo

La evolución de los bebés expuestos a distocia de hombros varía, pero la mayoría logra recuperarse plenamente. En estudios de seguimiento, se ha observado que:

• A la edad de tres meses, aproximadamente la mitad de los bebés nacidos tras distocia de hombros funcionan de forma completamente adecuada.
• A la edad de dieciocho meses, alrededor del 82% de los niños presentan un desarrollo funcional completo.

Pronóstico específico de daños neurológicos

Cuando se produce una lesión del plexo braquial, el pronóstico suele ser favorable a largo plazo. En la mayoría de los casos, estas lesiones mejoran entre seis y doce meses, con una recuperación completa o casi completa. Se ha informado que más del 90% de estas lesiones muestran mejoría en ese intervalo, mientras que menos del 10% pueden dejar secuelas permanentes. Sin embargo, el resultado puede depender de la gravedad de la lesión y de la rapidez con la que se realizaron las intervenciones durante el parto.

Prevención y reducción de riesgos

Factores de riesgo revisados

La distocia de hombros puede ocurrir incluso en nacimientos con peso normal; no es posible prevenirla en todos los casos. No obstante, ciertos factores pueden aumentar el riesgo y, en su presencia, se deben considerar estrategias para reducir la probabilidad de complicaciones.

• preexistente o gestacional: la diabetes se asocia con un mayor riesgo de macrosomía y, por tanto, de distocia.
• : si el bebé es grande, puede considerarse la planificación de una cesárea previa evaluación de riesgos.
• Historia de distocia en embarazos previos.
• Embarazo múltiple.
• Sobrepeso o ganancia de peso excesiva durante el embarazo.
• Estatura baja o estructura pélvica anómala.
• Edad materna avanzada (mayor de 35 años).
• Parto posterior a la fecha prevista de parto.

Factores durante el trabajo de parto que aumentan el riesgo

Algunos escenarios que pueden incrementar la probabilidad de distocia de hombros durante el parto vaginal incluyen:

• Parto vaginal asistido con instrumental (vacuum o fórceps).
• Uso de oxitócina para inducir o reforzar el trabajo de parto.
• Presencia de una epidural.
• Etapas prolongadas del primer estado del parto (fase de contracciones).
• Etapas muy cortas o muy largas de la segunda fase (fase de pujo).
• Uso de maniobras de extracción o presión inadecuadas durante el parto.

Prevención práctica en el embarazo y parto

• Control adecuado de la diabetes para reducir la probabilidad de macrosomía.
• Mantener un peso saludable durante el embarazo.
• Consultar a la obstetra/o sobre la conveniencia de inducir el parto cuando existan indicaciones claras.
• Si el parto se acerca o hay signos de alto riesgo, estar preparado para discutir opciones como la cesárea.
• Preguntar por las implicancias de evitar analgésicos para el parto, si se considera que podrían influir en el manejo de una distocia.

Datos clave y conceptos para recordar

• La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que requiere competencia en maniobras de parto y coordinación entre el equipo de salud.
• La torta de hombros o signo de la tortuga puede ser una señal clínica durante el parto que indica dificultad para liberar los hombros.
• El manejo suele combinar maniobras para ensanchar la pelvis, rotar al feto y facilitar la salida de los hombros, con intervenciones más avanzadas si es necesario.
• El pronóstico de los recién nacidos tras distocia de hombros es favorable en la mayor parte de los casos, con recuperación completa en la gran mayoría de los bebés en meses siguientes.

la distocia de hombros es una situación desafiante pero rara que exige una respuesta rápida y bien coordinada. Conocer las maniobras de manejo, evaluar los factores de riesgo y planificar adecuadamente el parto cuando existen antecedentes o condiciones predisponentes puede contribuir a reducir las complicaciones y favorecer un desenlace seguro tanto para la madre como para el bebé.