Cirugía para la endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa es una infección grave de las válvulas del corazón provocada por bacterias u hongos que llegan al torrente sanguíneo. Suele aparecer tras procedimientos invasivos como trabajos dentales o endoscopias. Las válvulas sanas resisten la infección, pero las válvulas dañadas pueden facilitar su establecimiento y progresión. El cuadro puede avanzar rápidamente, afectar la función cardíaca y originar complicaciones graves si no se trata adecuadamente.

Qué es la endocarditis infecciosa

Definición y mecanismos básicos

La endocarditis infecciosa ocurre cuando microorganismos patógenos ingresan al torrente sanguíneo y se adhieren a las válvulas cardíacas, especialmente en aquellas que ya presentan defectos o lesiones. En estas situaciones, las bacterias o los hongos pueden formar agrupaciones llamadas vegetaciones, que son masas de microorganismos y tejido inflamatorio adheridas a la superficie valvular. Estas vegetaciones liberan enzimas que pueden dañar el tejido valvular sano, provocando una disfunción valvular que puede manifestarse como una válvula que no cierra adecuadamente (regurgitación) o que no abre correctamente (estenosis).

Impacto en la salud

La infección puede afectar a distintos componentes del corazón y del sistema circulatorio. Entre las principales consecuencias se encuentran:

• Vegetaciones que dañan el tejido valvular y pueden interferir con la función de la válvula afectada, favoreciendo la insuficiencia valvular.
• Destrucción progresiva del tejido cardiaco asociado a la válvula afectada.
• Embolias que se desprenden de las vegetaciones y viajan por la sangre para bloquear vasos en diferentes órganos, lo que puede ocasionar complicaciones como accidente cerebrovascular o embolia pulmonar, así como isquemia en órganos abdominales o extremidades.
• Riesgo de fallo cardíaco debido a la afectación valvular y la disfunción cardíaca resultante.

Tratamiento

Enfoque terapéutico general

El tratamiento se ajusta al tipo de microorganismo causante y a la gravedad de la infección. En etapas iniciales, los antibióticos pueden ser efectivos para eliminar la infección. Sin embargo, cuando existen vegetaciones significativas, daño valvular o una válvula protésica infectada, la cirugía suele ser necesaria para controlar la infección, reparar o reemplazar la válvula y prevenir complicaciones graves.

Rol de la cirugía

La cirugía de endocarditis cumple varias funciones clave:

• Controlar la infección eliminando tejido infectado y abordando el daño valvular.
• Prevención o tratamiento de complicaciones derivadas del daño valvular o de la presencia de émbolos.
• Reparar o reconstruir la válvula afectada para restaurar la función valvular adecuada.

Cuándo es necesario operar y criterios de urgencia

La decisión y el momento óptimo de la cirugía dependen de la gravedad clínica. En algunas personas, la intervención debe realizarse dentro de los primeros días tras el diagnóstico. En particular, hasta un 30% de los pacientes puede requerir cirugía rápida para evitar complicaciones graves, especialmente cuando ya hay sustitución valvular infectada u otros daños relevantes.

Situaciones que pueden requerir cirugía urgente

• Abscesos o aneurismas alrededor de la válvula aórtica o en zonas cercanas.
• Infecciones fúngicas con daño valvular extenso.
• Insuficiencia cardíaca debida a daño valvular provocado por la endocarditis.
• Vegetaciones grandes con alto riesgo de desprendimiento.
• Ruptura o daño de cuerdas umbilicales (cuerdas de la válvula mitral) que comprometen el funcionamiento.
• Estenosis de la válvula afectada (ej., estenosis mitral).
• Regurgitación valvular significativa, cuando la válvula no cierra adecuadamente.

Consideraciones para posponer la cirugía

En algunas situaciones, los médicos pueden decidir posponer la cirugía, por ejemplo:

• Cuando existen complicaciones neurológicas como accidente isquémico cerebral o hemorragia intracraneal, ya que la intervención quirúrgica podría aumentar el riesgo de empeoramiento.
• Cuando la infección no es severa y el riesgo de complicaciones es moderado, permitiendo completar un ciclo de antibióticos y planificar la intervención de forma más segura.

Esta planificación suele hacerse en un marco de planificación cuidadosa para 20% a 40% de los casos, buscando optimizar el momento de la cirugía para la mejor recuperación posible.

Quién no debe operarse o podría no ser candidato

Un reducido número de pacientes puede no ser apto para cirugía debido a otras condiciones de salud crónicas o a la fragilidad general. Entre las circunstancias que pueden limitar la viabilidad quirúrgica se incluyen:

• Existencia de otras enfermedades crónicas que compliquen la recuperación.
• Mayores de edad con alto grado de fragilidad física que dificulte someterse a una intervención mayor.
• Inmunosupresión severa o sistemas inmunitarios debilitados que aumenten los riesgos quirúrgicos.

Cómo se decide si la cirugía es la opción adecuada

Los profesionales de la salud siguen guías clínicas establecidas para el manejo de la endocarditis infecciosa. realizan diversas evaluaciones para determinar la necesidad de cirugía y planificar la intervención. Las evaluaciones pueden incluir:

• Pruebas serológicas para identificar el tipo de bacteria u hongo causante de la endocarditis.
• Historia clínica y revisión de antecedentes para valorar el riesgo de complicaciones.
• Ecodoppler transesofágico (ETE) y Ecodoppler transtorácico (ETT) para localizar vegetaciones y valorar el daño en las válvulas.
• Tomografía computarizada (TC) para buscar complicaciones asociadas de la endocarditis.

Detalles de la intervención

Qué ocurre durante la cirugía

La intervención adecuada depende del tipo y la extensión del daño valvular. Las opciones quirúrgicas pueden incluir las siguientes modalidades, que a veces se combinan dentro del mismo procedimiento:

• Desbridamiento para retirar el tejido infectado y la materia necrótica circundante.
• Reparación valvular, por ejemplo, reparación de cuerdas de la válvula mitral para restablecer la coaptación de las valvas y mejorar la función.
• Reconstrucción valvular, que puede implicar el uso de tejido pericárdico para reconstruir una válvula afectada, como ocurre en la válvula tricúspide u otras válvulas dañadas.
• Reemplazo valvular, en casos de daño valvular severo, puede ser necesario sustituir la válvula dañada por una válvula artificial (biológica o mecánica) o, en ciertas circunstancias, por una válvula de origen biológico cultivada.
• En presencia de un absceso alrededor de la válvula aórtica, puede ser necesario además reemplazar parte de la aorta para garantizar la integridad estructural y la circulación.

Riesgos y beneficios

Resultados esperados de la cirugía

• Aumento de las probabilidades de supervivencia en comparación con no operar ante indicación quirúrgica.
• Alivio prolongado de los síntomas y restauración de una función cardíaca más estable.
• Menor riesgo de recurrencia de endocarditis en la válvula operada, cuando la intervención logra eliminar de forma adecuada la infección.
• Preservación o mejora de la función cardíaca, lo que reduce la probabilidad de desarrollar insuficiencia cardíaca a largo plazo.

Riesgos potenciales de la intervención

• Sangrado excesivo durante o después de la intervención.
• Arritmias cardíacas que pueden necesitar tratamiento adicional.
• Formación de coágulos y riesgo de embolia en el periodo perioperatorio.
• Accidente cerebrovascular o sangrado intracraneal asociado a la cirugía o a la manipulación de la circulación cerebral.
• Infección de la nueva válvula o de los tejidos operados.

Recuperación y pronóstico

Qué ocurre después de la intervención

Postoperatoriamente, la mayor parte de las personas permanece en la unidad de cuidados intensivos durante los primeros días para vigilancia continua del corazón y de la circulación. Posteriormente se transita a una planta de hospitalización regular. Durante las primeras semanas, pueden requerirse antibióticos, ya sean intravenosos u orales, para erradicar cualquier resto de infección y asegurar la limpieza de la infección residual. Al volver a casa, es normal sentir cansancio y dolor en la zona operada; la recuperación puede ser más lenta si la enfermedad estuvo muy avanzada antes de la cirugía.

Pronóstico para pacientes operados

La intervención quirúrgica para la endocarditis mejora la perspectiva de longevidad y del control de síntomas, pero no garantiza una recuperación perfecta en todos los casos. En algunas situaciones, pueden reaparecer vegetaciones o persistir problemas de salud debido a complicaciones originadas por la infección o por el daño estructural previo. El pronóstico es más favorable cuando la cirugía se realiza antes de que se produzcan daños extensos en el tejido valvular u otras complicaciones graves; en cambio, el pronóstico puede ser menos favorable en pacientes que ya presentan fallo cardíaco avanzado.

Cuándo llamar al médico

Indicaciones para comunicarse después de la cirugía

Es importante ponerse en contacto con el equipo de atención médica si experimenta alguno de los siguientes signos o síntomas tras la cirugía de endocarditis:

• Disconfort o dolor en el pecho o sensación de plenitud en la región torácica, que podría indicar un derrame pericárdico o un problema asociado.
• Sangrado inusual o pérdidas de sangre de la incisión quirúrgica.
• Enrojecimiento, calor o hinchazón alrededor de la herida.
• Hemorragia o equimosis severas alrededor de la piel.
• Señales de infección como fiebre o escalofríos persistentes.
• Dificultad para respirar o sensación de que el corazón late más rápido o con irregularidad (palpitaciones).

La adherencia a un plan de seguimiento, la vigilia de síntomas y la toma de antibióticos según indicación son esenciales para una buena recuperación y para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.